Försäkringsläkare slår vakt om kvaliteten - Försäkringsläkarnas i Finland Förening 50 år

68 FÖRSÄKRINGSHISTORIKNFT 1/1994 De finländska försäkringsläkarna har gjort en betydelsefull insats inom försäkringen och socialförsäkringen samt inom den socialpoli- tiska utvecklingen i allmänhet, men deras insats har inte synts i offentligheten. Försäk- ringsläkarna har i egenskap av privata sak- kunniga hörts i samband med beredningen av många reformer, trots att deras egen förening sällan blivit tillfrågad om sin uppfattning. I vissa svåra frågor har problemen så att säga medikaliserats och vid det praktiska förverk- ligandet överlämnats åt läkarna, i sista hand just försäkringsläkarna att avgöra. Försäkringsläkarnas föreningsverksamhet har till stor del varit identisk med den försäk- ringsmedicinska utbildningen i Finland. I avsaknad av en organiserad akademisk un- dervisning i försäkringsmedicin har försäk- ringsläkarna själva och deras förening sörjt för den behövliga utbildningen inom sin egen krets och med bistånd av kolleger utanför branschen. Försäkringsmedicinens tillkomst interna- tionellt sett går tillbaka till 1800-talet, då utvecklingen på det medicinska området även i övrigt gick snabbt framåt. Särskilt i Tysk- land och Storbritannien började livförsäk- ringsbolagen uppmärksamma skillnaderna mellan olika individer som livförsäkringsris- ker betraktade. Det blev nödvändigt att ha tillgång till medicinsk expertis då villkoren för beviljande av livförsäkringar fastställdes, det behövdes försäkringsläkare. Redan under det förra seklet hade de största industrianläggningarna i Finland egna, vanli- gen deltidsanställda läkare. Till en början hade många försäkringsläkare också erfaren- het av att arbeta som läkare inom industrin; detta gällde i synnerhet läkare anställda hos försäkringsbolag som bedrev olycksfallsför- Försäkringsläkare slår vakt om kvaliteten Försäkringsläkarnas i Finland Förening 50 år av pressekreterare Sulevi Pellinen, Finska Försäkringsbolagens Centralförbund Artikeln är ett sammandrag av en historik som utkom i Helsingfors i november med anledning av att Försäk- ringsläkarnas i Finland Förening firade sitt 50-årsjubi- leum. I artikeln redogör författaren för försäkringsmedi- cinens utveckling i Finland och presenterar Försäk- ringsläkarnas Förening och dess verksamhet. Under sina 50 verksamhetsår har föreningen på många sätt främjat och förenhetligat försäkringsläkar- nas verksamhet. Sulevi Pellinen 69 FÖRSÄKRINGSHISTORIK säkring. Utvecklingen inom företagshälso- vården framför allt efter andra världskriget har gett upphov till en särskild yrkeskår: spe- cialister på arbetsmedicin, vilka fortfarande är rikligt representerade bland medlemmarna i Försäkringsläkarnas Förening. Försäkringsmedicinen baserar sig till stor del på epidemiologiska forskningsreultat; kunskap om förekomstfrekvens, fördelning och spridning av en sjukdom eller av ett visst fysiologiskt tillstånd. Allt eftersom den epi- demiologiska forskningen går framåt, införli- var även försäkringsmedicinen dess rön med sitt eget specialområde. Olycksfallsförsäk- ringen tillför dessutom kausaliteten, bedöm- ningen av orsak och verkan som ett element. I arbetet som försäkringsläkare är det inte tillräckligt att ha enbart teoretiska kunskaper om exempelvis patologi och försäkringsvill- kor. En försäkringsläkare måste ha klinisk erfarenhet, han måste med nödvändighet ha kännedom om människan och hennes beteen- de. Men inom försäkringsmedicinen måste läkaren också kunna anlägga ett bredare per- spektiv än det rent kliniska, för att kunna bedöma människans dagliga liv, behov och uppehälle. Sannolikheten för sjuklighet och dödlighet är väsentliga frågor inom försäk- ringsmedicinen, men på den punkten måste läkaren få bistånd från försäkringsmatemati- ken. Försäkringsläkaren behöver även aktua- riernas, försäkringsmatematikernas, sakkun- skap som stöd för sitt eget arbete. ”Pappersläkare” Det är givetvis i praktiken omöjligt att en försäkringsläkare personligen skulle kunna träffa och undersöka varje försäkringstagare, varje ersättningssökande. Försäkringsläkaren måste följaktligen ha kännedom om det arbe- te patientens egen läkare utför, så att han kan förstå de läkarutlåtanden som sänds till ho- nom för bedömning. Det är en fördel om försäkringsläkaren på basis av sin egen erfa- renhet kan avgöra vad som är sannolikt eller mindre sannolikt. Då och då behöver försäk- ringsläkarna, som ibland ironiskt kallas pap- persläkare, utöver allt annat också en portion ödmjukhet, så att de kan acceptera det faktum, att inte heller de är ofelbara, lika litet som andra läkare eller människorna överhuvudta- get. Den finska ordboken Nykysuomen sana- kirja definierar försäkringsmedicinen som en gren av medicinen vilken betjänar personför- säkringen och försäkringsläkaren som en inom personförsäkring verksam person med insik- ter i försäkringsmedicin. Bl.a. Trafikförsäk- ringsföreningens överläkare Veli-Matti Huittinen har gett en god definition på försäk- ringsmedicinen. ”I praktiken går den ut på att utnyttja kunskaper och färdigheter från många områden vid bedömningen av de juridiska aspekterna på försäkring, ersättning, ersätt- lighet, beviljande och avslag. Det är med andra ord fråga om att använda kunskap som erhållits med hjälp av den traditionella medi- cinska forskningen och tillämpa den på den referensram lagstiftningen ger”, har Huitti- nen sagt. Den första överläkaren vid det första fin- ländska livförsäkringsbolaget, det år 1874 grundade Kaleva, var professorn vid Helsing- fors universitets kirurgiska klinik Jakob Au- gust Estlander. Han fungerade också som vice ordförande i bolagets direktion. Efter Est- landers död utnämndes den frejdade profes- sorn i inre medicin Johan Wilhelm Runeberg, nationalskaldens son, till överläkare år 1881. När en överläkare 1890 skulle utses för det samma år grundade livförsäkringsbolaget Suomi uppstod en språkpolitisk storm i ett vattenglas. Bolagets styrelse utsåg professorn i patologisk anatomi och statsmedicin E. A. Homén att handha uppgiften. Homén var svenskspråkig och de ivrigaste fennomanerna misstänkte att han också var svensksinnad. De finsksinnade läkarna inom det finska lä- karsällskapet Suomalainen Lääkäriseura 70 FÖRSÄKRINGSHISTORIK Duodecim övervägde veterligen att bojkotta Suomi i sin utövning av läkaryrket. Småning- om lade sig känslosvallet. Till detta bidrog främst Homéns egen yrkesskicklighet, som senare vann allmän erkänsla. Homén anses ha gjort en betydelsefull insats för försäkrings- medicinens tidiga utveckling i vårt land. Den första överläkaren vid Ömsesidiga För- säkringsanstalten Sampo, som grundades i Åbo 1909, var medicine licentiat Arthur Gru- nér. Han hade tidigare varit verksam som läkare vid Åbo Arbetare-Olycksfallsförsäk- ringsbolag, en föregångare till Sampo. Från 1920 verkade Grunér också som överläkare vid livförsäkringsbolaget Verdandi i Åbo. För att åstadkomma konkurrens på livför- säkringsmarknaden i Finland grundades 1910 bolaget Salama, och till dess förste överläkare utnämndes medicine licentiat, sedermera pro- fessor Akseli Koskimies, som också var en av bolagets grundare. Aura-bolagen, som grundades 1918 och som senare uppgick i Tapiola-bolagen, hade som överläkare ända från grundandet och fram till 1960-talet doktor, sedermera profes- sor, friherre Arne Johannes Palmén. Då Industriidkarenes i Finland Ömsesidiga Olycksfallsförsäkringsförening grundades 1917 utsågs till ”rådgivande läkare” profes- sor, friherre Hjalmar von Bonsdorff, som re- dan tidigare varit verksam som läkare vid industrins olycksfallsförsäkringsbolag. Livförsäkringsbolaget Pohja, även det en av Tapiolas föregångare, valde 1922 till sin första läkare docenten, sedermera professorn i hygien vid Helsingfors universitet Karl Fred- rik Hirvisalo. Den första läkaren vid Livförsäkringsaktie- bolaget Kansa, som grundades 1923, var dok- tor Hannes Ryömä. Han utsågs 1928 till chef- direktör för medicinalstyrelsen och verkade i två repriser som minister, då han innehade två för en läkare rätt ovanliga taburetter: finans- ministerns och kommunikationsministerns. När Folkpensionsanstalten grundades år 1937 fanns det i lagen om anstalten ett stad- gande att det vid sidan av övriga tjänstemän också skall finnas läkare bland anstaltens an- ställda. Till FPA:s förste överläkare utnämn- des följande år medicine licentiat Martti Kaila och till läkare medicine och kirurgie doktor Hannes Salmenkallio. Före första världskriget bildade de finländ- ska försäkringsläkarna en yrkeskår, som bland annat sörjde för att nya generationer av läkare likaväl som icke-läkare inom försäkringsbran- E. A. Homén Arne Johannes Palmén 71 FÖRSÄKRINGSHISTORIK schen fick utbildning i försäkringsmedicin. Denna utbildning gavs bl.a. inom medicinska fakulteten vid Helsingfors universitet och inom den år 1911 grundade Försäkringsför- eningen i Finland. Försäkringsläkarna i Finland ställdes under andra världskriget inför en ny krävande upp- gift: de blev tvungna att fastställa en invalidi- tetsgrad för de tiotusentals personer som så- rats vid fronten och vid hemmafronten. Inva- liditetsgraden utgjorde grunden för ersätt- ningens storlek. Problemet var gemensamt för samtliga försäkringsbolag. När fortsättningskrigets anfallsskede upp- hört mot slutet av året 1941 väcktes tanken på att samla försäkringsläkarna till något slag av fast diskussionsforum, där gemensamma pro- blem skulle kunna dryftas och riktlinjer för en någorlunda enhetlig praxis i de olika bolagen dras upp. Man hänvisade också till redan tidigare förda privata och offentliga diskus- sioner om nyttan av samarbete. Utomlands, exempelvis i de övriga nordiska länderna, Storbritannien och Tyskland hade erfarenhe- terna av försäkringsläkarföreningar varit goda. I Storbritannien hade en sådan förening fun- nits sedan 1843. En särskilt aktiv förespråkare för att försäkringsläkarna skulle gå samman och bilda en förening var medicinalrådet Her- man Lavonius, överläkare vid Industri-Olycks- fall. På kallelse av medicinalrådet Lavonius in- fann sig fredagen den 19 november 1943 ett tiotal försäkringsläkare till ett möte som bör- jade klockan 12.30 i medicinalstyrelsens ses- sionssal. På plats var Salama-bolagets läkare, professor Gösta Becker, Pohja-bolagens över- läkare K.F. Hirvisalo, Suomi-bolagets över- läkare William Kerppola, Kansa-bolagets lä- kare och Industriidkarnas Olycksfallsförsäk- ringsbolags överläkare Herman Lavonius, Olycksfallsförsäkringsbolaget Kullervos överläkare L.J. Ollonqvist, Aura-bolagens överläkare A.J. Palmén, Folkpensionsanstalt- ens läkare Hannes Salmenkallio, Salama- bolagens överläkare professor Arno Saxén, Suomis läkare, docent Gunnar Soininen och Kaleva-bolagets överläkare professor Eino Suolahti. Till ordförande för mötet valdes dess sam- mankallare, som föreslog att de läkare som är verksamma inom försäkringsbranschen i vårt land skulle grunda en egen förening ”med ändamålet att behandla och främja frågor på försäkringsmedicinens område”. Förslaget vann enhälligt understöd och de närvarande beslöt sålunda grunda en förening för försäk- ringsläkarna. Den 27 januari 1944 begav sig ordförande Lavonius till föreningsregistret med en anmä- lan om att Försäkringsläkarnas i Finland För- ening skulle inregistreras. Till handlingarna bifogades föreningens stadgar, som avvek från Lavonius utkast inte bara i fråga om föreningens namn utan också i 1 § beträffande föreningens ändamål. I de slutliga stadgarna sägs: ”Föreningens ändamål är att vid sina möten bereda sina medlemmar tillfälle att i föredrag och diskussioner behandla frågor på försäkringsmedicinens område, att arbeta för Herman Lavonius 72 FÖRSÄKRINGSHISTORIK främjande av sina medlemmars yrkesskick- lighet och att på anhållan härom, eller då skäl härtill eljest föreligger, avge utlåtanden i spörs- mål av ovannämnda slag.” Utbildning i försäkringsmedicin Under fem årtionden har Försäkringsläkarnas i Finland Förening på många sätt främjat och förenhetligat försäkringsläkarnas verksamhet. I synnerhet har föreningen fäst uppmärksam- het vid den försäkringsmedicinska utbildning- en i vårt land. Man kan säga, att försäkrings- läkarna själva till stor del haft hand om utbild- ningen på området. I föredrag på de årliga riksomfattande läkardagarna Medicin och vid regionala försäkringsmedicinska seminarier arrangerade tillsammans med Finska Försäk- ringsbolagens Centralförbund har försäkrings- läkarna spritt information till resten av läkar- kåren. Föreningen har också utarbetat en för hela läkarkåren avsedd handbok ”Vakuutus ja lääkärintodistus” (Försäkring och läkarintyg) som utkom 1990. Under tidigare årtionden har ett flertal motsvarande, av försäkringslä- karna utarbetade handböcker varit i använd- ning, men de var påtagligt föråldrade vid 1990-talets inbrott. I sitt praktiska arbete och i sin förenings- verksamhet har försäkringsläkarna hela tiden upphållit nära kontakter med andra yrkes- grupper inom försäkringsbranschen, i syn- nerhet med jurister och aktuarier, vilkas arbe- te ofta tangerar samma frågor som läkarnas. Resultatet av samarbetet beskrevs vid ett se- minarium med anledning av Försäkringslä- karnas i Finland Förenings 50-årsjubileum av ordföranden för Pensionsnämnden, vicehä- radshövdring Timo Havu på följande sätt: ”Om försäkringsmedicin på en tillräckligt hög nivå inte existerade, skulle inte ersätt- ningsnormerna fungera på önskat sätt, hur väl underbyggda och uppgjorda de än var. De försäkrade skulle inte vara sinsemellan lik- ställda och skadekostnaden skulle medföra överraskningar på grund av sin storlek och sin okontrollerbarhet. Försäkringsläkarna vid försäkrings- och pensionsanstalterna slår vakt om kvaliteten, och vid besvärsinstanserna fungerar de som kvalitetskontrollörer. En individuell och kva- litativt oantastlig beslutsmotivering förutsät- ter alltid att en försäkringsläkare kunnat ge sitt utlåtande om varje enskilt fall”, sade Havu. Försäkringsläkarkompetens införs Som avslutning på jubileumsåret 1993 har föreningens styrelse på initiativ av Finlands Läkarförbund gjort upp ett utkast till krav för specialkompetens i försäkringsmedicin. När föreningen avverkat sina första femtio år har utvecklingen nu alltså kommit så långt att Finland snart har ett antal läkare som även officiellt har försäkringsläkarkompetens.