Whiplash-relaterade besvär 17 år efter skadetillfället

237 NFT 3/2001 Termen ”whiplash” introducerades av Crowe 19281 och är egentligen beteckningen för en skademekanism vid påkörning bakifrån. Åttiofem procent av alla registrerade nack- skador uppstår vid trafikolyckor.2 Oavsett olyckstyp kan detta leda till så kallade whip- lash-relaterade besvär (WAD)3 på grund av skador på halsryggens kotpelare och mjuk- delar som muskulatur, ligament, ledkapslar och nerver.4,5 Begreppet WAD rekommenderades som ett samlingsbegrepp av den multi-professio- nella gruppen The Quebec Task Force (QTF) 1995, som presenterade kunskaper om whip- lash, avseende epidemiologi, symptomato- logi, terapi och prognos.3 Incidensen är svår att uppskatta då det råder olikheter i skadans definition, urval av patien- ter och olika trafikförsäkringssystem.6 Ytter- ligare en anledning är att många inte söker vård efter skadan. Enligt en rapport från av- delningen för trafikskadeprevention vid Ka- rolinska institutet i Stockholm ligger siffran i Sverige på 2 per 1000 invånare och år. Det innebär att ca 16 000 personer varje år drab- bas av en whiplash-skada.7 Av dessa får 1 500– 2 000 sådana besvär att det leder till väsentlig medicinsk invaliditet.8 Smärta är kardinalsymptomet efter whip- lashtrauma och förekommer ibland samtidigt i flera anatomiska regioner. Nacksmärtan är vanligtvis dov och molande till sin karaktär och försämras vid hastiga rörelser och be- skrivs ibland som radierande till huvud, skuld- ror och armar.9 De vanligaste symptomen vid ett kroniskt Whiplash-relaterade besvär 17 år efter skadetillfället av Lina Bunketorp, sjukgymnast, doktorand Lina Bunketorp lina_bunketorp@hotmail.com Nackskador vid trafikolyckor, ofta benämnda whiplashskador, utgör ett stort och växande medicinskt problem som medför stora kostnader för samhället. I artikeln redovisas en enkätbaserad studie av de 121 personer som under 1983 uppsökte akutmottagningarna i Göteborg på grund av nackbesvär efter trafikolyckor. Av de 108 personer som svarade på enkäten hade ungefär hälften frekventa, kvarstående besvär ännu 17 år efter skadetill- fället. 238 whiplashsyndrom är enligt en studie gjord i USA 19942 nack- och huvudvärk, trötthet, emotionell störning med ångest, depression och irritabilitet. Ur epidemiologiskt perspektiv är konse- kvenserna av ett whiplash-trauma oftast rela- tivt godartade och de flesta patienter tillfrisk- nar efter några veckor. Kvarstående nack- smärta och huvudvärk är dock vanligt före- kommande. Symptom som kvarstår efter två månader är ett viktigt varningstecken för ut- vecklandet av ett kroniskt syndrom.10 Kvarstående whiplash-relaterade besvär ett år efter olyckan har i studier visat prevalenser på 8,6–44% beroende på urvalet av patien- ter.11–16 Konstant allvarlig smärta för resten av livet drabbar ungefär 10%.10 En 15-års uppföljning av 40 patienter efter whiplashskada17 visade att hela 70 % hade kvarstående besvär som kunde relateras till olyckan. Nackbesvär var det mest förekom- mande symptomet. Hälften besvärades av ländryggssmärta. Psykologiska störningar sågs hos 52%. Graden av medicinsk invaliditet bestäms utifrån ett medicinskt läkarintyg med särskil- da tabellverk som riktlinje18 utav försäkrings- bolagets sakkunniga läkare beroende på ska- dans typ och svårighetsgrad och faller van- ligtvis mellan 1 och 15%. I undantagsfall kan den dock sättas så högt som 50%.19 Vid bestämning av invaliditetsgraden tas även hänsyn till huruvida besvären – eller hur stor del av dessa – som verkligen orsakades av olyckan.20, 21 Holm och medarbetare22 har i ett material från Trafikskadenämnden undersökt samban- den mellan invaliditetsgraden och sjukfrån- varon. Denna visade att antalet patienter med en medicinsk invaliditet på 10% eller mer orsakad av WAD ökade från 16% till 28 % mellan åren 1989–94. Trots denna ökning visade sig andelen sjukskrivna och arbets- oförmögna vara konstant. Faktorer som kun- de associeras med framtida arbetsfrånvaro visade sig vara ålder över 40 år, lågprofes- sionell status och en invaliditetsgrad på 10% eller mer. Man har inte tidigare undersökt om patien- ters upplevda symptom och funktionsned- sättning stämmer med försäkringsbolagens givna medicinska invaliditet. Föreliggande studie avser att beskriva och analysera whiplash-relaterade besvär 17 år efter skadetillfället med avseende på graden av besvär och medicinsk invaliditet. Metod Patienter Studien är godkänd av Forskningsetikkom- mittén vid Göteborgs Universitet. Den baseras på 154 patienter (89 kvinnor och 65 män) som ådragit sig nackskador i samband med trafikolyckor 1983. Samtliga patienter sökte till akutmottag- ningarna vid Sahlgrenska och Östra sjukhu- set i Göteborg och utreddes med undersök- ning, slätröntgen och i några fall magnet- kameraundersökning. De utreddes vidare på Trafikskaderegistret vid Östra sjukhuset. Diagnosen whiplashskada baserades på anamnes, radiologiska fynd samt förekomst av smärta och stelhet i nacken. Standard- behandlingen var analgetika och mjuk hals- krage. Sju patienter hade en skelettskada eller signifikant dislokation ( >3mm) av en halsko- ta med eller utan nervskada. Dessa patienter exkluderades primärt. Övriga 147 patienter fick diagnosen whiplashskada, vilket innefat- tar mjukdelsskador utan skelettskada eller signifikant dislokation av en eller flera hals- kotor. Dessa erhöll ett konstruerat frågefor- mulär och Neck Disability Index (NDI). Inklusionskriterier i föreliggande studie: ej blivit utsatt för ytterligare sjukdom eller skada som försvårar besvarandet av enkä- ten eller utvärderingen. 239 ingen förekomst av tidigare nackbesvär som orsakat mer än en månads sjukskrivning eller sjukpension året föregående olyckan. ej blivit utsatt för någon ytterligare nack- skada. Exkluderade patienter Sex patienter exkluderades på grund av ytter- ligare sjukdom, fyra på grund av sjukskriv- ning eller förtidspension året innan olyckan och sex på grund av ytterligare en trafik- olycka. Efter exklusion av patienterna, vilket inkluderar tio som avlidit sedan olyckan, be- stod studiepopulationen av 121 patienter. Studiepopulation Toltalt 108 patienter (89%) deltog i studien. De som inte besvarade enkäten efter två skrift- liga påminnelser blev intervjuade per telefon. Sjuttiosex patienter (70%) återsände det be- svarade frågeformuläret och 32 (30%) ge- nomgick en telefonintervju baserad på frå- gorna i enkäten. Frågeformulär Första delen var en konstruerad enkät med öppna och slutna frågor rörande WAD, be- handling, arbetsoförmåga, skadereglering och medicinsk invaliditet. Andra delen utgjordes av det internationellt kända instrumentet Neck Disability Index (NDI), en enkät som omfat- tar tio områden, där patienten får skatta sina besvär på en sexgradig skala, från sämsta tänkbara till bästa möjliga. NDI är reliabel och valid samt översatt och testad i Sverige. Resultat Av de 108 som deltog i studien angav 59 (55%) kvarstående besvär. Övriga 49 indivi- der ansåg sig vara helt besvärsfria från olyck- an. Vilovärk i nacke och utstrålande smärta i skuldra/arm/hand var de mest förekommande symptomen, tätt följt av rörelsesmärta och huvudvärk. Andra symptom var koncentra- tionssvårigheter, trötthet, yrsel, tinnitus och synpåverkan. Vilovärk angavs av 52 patien- ter med besvär (88%). Rörelsesmärta rappor- terades av 47 patienter (80%). Intensitet och frekvens redovisas i Tabell 1 (nästa sida). Utstrålande smärta i skuldra/arm/hand rap- porterades av 49 av patienterna (83%). Smär- tan var mild hos 17 patienter (29%), måttlig hos 20 (34%) och svår hos 12 patienter (20%). Det var ingen skillnad mellan könen vad gäller förekomst och intensitet av vilovärk och rörelsesmärta i nacken samt utstrålande smärta i skuldra/arm/hand. Däremot rappor- terade kvinnorna en signifikant högre frek- vens av rörelsesmärta (p=0,035 ) och utstrå- lande smärta i skuldra/arm/hand (p=0,033) (Tabell 1). Smärtans lokalisation och karaktär Fyrtionio patienter (83%) angav lokalisation och karaktär av nacksmärtan på en smärtteck- ning (Figur 1). Fig 1. Smärtutbredning 240 Tabell 2. Whiplash-relaterade symptom bland 59 patienter Variabler Total Women Men (n=59) (n=36) ( n=23) Whiplash-relaterade besvär (% ) (% ) (% ) Huvudvärk 41 (70) 25 (70) 16 (70) Trötthet 29 (49) 18 (50) 11 (48) Koncentrationssvårigheter 23 (39) 16 (44) 7 (30) Yrsel 21 (36) 16 (44) 5 (22) Synpåverkan 19 (32) 15 (42) 4 (17) Tinnitus 11 (19) 8 (22) 3 (13) Tabell 3. Neck Disability Index (NDI) och könsskillnader. Medelvärde, (SD), median Variabler Patienter med WAD Patienter utan WAD p-värde* (n = 58) (n = 41) Neck Disability Index 32,0 (20) 28,0 8.5 (16) 2.0 0.000 Total poäng (0–100) Items (0–5) Huvudvärk 2.0 (2.0) 1.6 0.8 (1.3) 0.0 Lyft 1.9 (1.0) 1.6 0.8 (1.4) 0.0 Smärtintensitet 1.9 (2.0) 1.2 0.4 (1.0) 0.0 Sömn 1.7 (1.0) 1.4 0.4 (0.9) 0.0 Arbete 1.7 (1.0) 1.5 0.5 (1.1) 0.0 Läsning 1.6 (1.0) 1.4 0.2 (0.7) 0.0 Rekreation 1.5 (1.0) 1.5 0.3 (0.9) 0.0 Bilkörning 1.4 (1.0) 1.3 0.3 (0.8) 0.0 Koncentration 1.2 (1.0) 1.3 0.2 (0.5) 0.0 Tabell 1. Intensitet och frekvens av nacksmärta och könsskillnader Variabler Total Kvinnor Män Könsskillnader (n=59) (n=36) (n=23) p-värde* Intensitet av vilovärk (%) (%) (%) 0.96 ej förekommande 7 (12) 4 (11) 3 (13) mild 26 (44) 15 (42) 11 (48) måttlig 18 (31) 12 (33) 6 (26) svår 8 (14) 5 (14) 3 (13) Intensitet av rörelsesmärta 0.23 ej förekommande 12 (20) 9 (25) 3 (13) mild 19 (32) 8 (22) 11 (48) måttlig 20 (34) 13 (36) 7 (30) svår 8 (14) 6 (17) 2 (9) VAS mean,(SD), median (n=56) (n=36) (n=20) just nu 31 (28) 24 33 (30) 24 28 (24) 22 0.61a som värst sista veckan 50 (33) 56 53 (35) 59 46 (30) 46 0.40a som bäst sista veckan 21 (25) 21 25 (28) 14 15 (16) 15 0.40a Frekvens av vilovärk (n=59) (n=36) (n=23) 0.50 ej förekommande 7 (12) 4 (11) 3 (13) några gånger i månaden 11 (19) 6 (17) 5 (22) några gånger i veckan 20 (34) 11 (31) 9 (39) dagligen 21 (36) 15 (42) 6 (26) Frekvens av rörelsesmärta 0.04 ej förekommande 12 (20) 9 (25) 3 (13) några gånger i månaden 9 (15) 2 (6) 7 (30) några gånger i veckan 11 (19) 6 (17) 5 (22) dagligen 27 (46) 19 (53) 8 (35) * p-värdet är beräknat med Fisher’s Exact Test eller Mann Whitney U-Test a * p-värdet är beräknat med Mann Whitney U-Test 241 Vad gäller smärtans lokalisation rapporte- rades två distinkta utbredningsområden: cen- tralt i nacken enbart, samt utstrålande till skuldra/arm/hand. En majoritet angav central och/eller bilateral molande nacksmärta i mel- lersta eller nedersta delen av nacken. Utstrå- lande besvär var i huvudsak molande värk och/eller domningar. Övriga whiplash-relaterade symptom re- dovisas i Tabell 2. Neck Disability Index Tabell 3 visar värdena på NDI. Det fanns en signifikant skillnad på NDI mellan gruppen patienter med och utan kvarstående besvär (p=0,000). Bland patienterna med WAD fanns en signifikant korrelation mellan patienter- nas intensitet av utstrålande smärta i skuldra/ arm /hand och poäng på NDI ( r=0.61, p= 0.01). Behandling Trettioen av patienterna med kvarstående be- svär (53%) rapporterade intagande av smärt- stillande medicin. Tjugofyra (77%) besvara- de frågan rörande konsumtionen. Två patien- ter (8%) tog smärtstillande vid behov, sju (29%) 2–6 gånger i veckan, elva patienter (46%) 7–30 gånger i veckan och fyra (17%) mer än 30 gånger i veckan. Patienter med hög konsumtion tenderade använda starkare medi- ciner än patienter med låg konsumtion. Trettiotre patienter (56%) hade sökt någon form av behandling de senaste fem åren. Tjugosex (44%) hade sökt sjukgymnastik och tjugotvå (37%) hade fått annan form av medi- cinsk eller alternativ behandling. Massage och värmebehandling var de mest använda metoderna samt de som ansågs mest effektiva bland patienterna. Arbetsoförmåga, skadereglering och medicinsk invaliditet Tjugo patienter (34%) hade varit antingen sjukskrivna, erhållit sjukpension/sjukbidrag eller varit förtidspensionerade i varierande omfattning det senaste året på grund av WAD. Tjugofem av patienterna (42%) med WAD hade genomgått slutlig skadereglering. Det fanns en signifikant skillnad mellan gruppen patienter vars skada var reglerad och gruppen patienter som ej genomgått skadereglering vad gäller intensitet av vilovärken (p = 0,023), utstrålande smärta (p = 0,017) och huvudvärk (p = 0,012), där den skadereglerade gruppen rapporterade en högre smärtintensitet. Det är värt att notera att alla 25 patienterna (100%) fortsatte ha kvarstående besvär efter slutlig reglering av skadan. Sjutton av patienterna med WAD hade vid reglering av skadan blivit åsatta en medicinsk invaliditet som var känd hos femton (25%) av de drabbade och låg mellan 5–30%, medel- värde 14 (SD 8) på grund av deras besvär. Tretton av dessa (87%) var missnöjda med sin grad av invaliditet och resultatet av skadereg- leringen. Det förelåg ingen signifikant korrelation mellan patienternas poäng på NDI och deras grad av medicinsk invaliditet i de femton fall där invaliditetsgraden var känd för den skada- de (r = – 0,022, P = 0,938). Diskussion Samtliga patienter som sökte till akutmottag- ningarna i Göteborg 1983 utgjorde underla- get i föreliggande studie. Trafikskaderegistrets undersökningar har visat att ca 80% av dem som har sökt sjukvård på grund av nackbesvär efter trafikolyckor 1983 gjorde detta på sjukhusens akutmottag- ningar, varför materialet bör utgöra ett repre- sentativt urval av patienter med nackbesvär efter trafikolyckor i Göteborg 1983. För 17 år sedan var konsekvenserna av en whiplashskada inte lika uppmärksammade som nu. Läkarna var sannolikt inte införståd- da med vikten av en genomgående, detaljerad undersökning, att uppmärksamma fynd på ett 242 tidigt stadium samt betydelsen av adekvat behandling och uppföljning, särskilt inte på en akutmottagning. Kvarstående besvär förekom i föreliggan- de studie hos 55% av patienterna, hälften av kvinnorna och hälften av männen. I litteratu- ren varierar siffror vad gäller prognosen avse- värt. I studien av Squires och medarbetare14 hade 70% av patienterna kvarstående besvär jämfört med 18% i studien av Radanov och medarbetare.8 I litteraturen anges att kvarstående besvär är vanligare bland kvinnor och äldre patien- ter. Resultatet i föreliggande studie visar att kvinnor är mer benägna än män att få nack- besvär efter trafikolyckor eller oftare tende- rar att söka vård efter olyckan. Däremot fanns ingen könsskillnad vad gäller whiplash- relaterade besvär i ett sent skede vilket stäm- mer överens med tidigare resultat.23 Nacksmärta och utstrålande smärta i skul- der/arm/hand var de mest förekommande symptomen, vilket överrensstämmer med re- sultatet i studien av Squires och medarbe- tare.14 Huvudvärk visade sig också vara ett vanligt kvarstående symptom. Övriga whip- lash-relaterade besvär innefattade trötthet, koncentrationssvårigheter, yrsel, synpåver- kan och tinnitus, vilka också nämns i littera- turen. Nacksmärta utgör ett vanligt problem i be- folkningen. Prevalensen av kronisk nacksmär- ta i en stor randomiserad grupp ur normal populationen i Norge visade sig vara 13,8%.24 I Finland förekom”chronic neck syndrome” hos 9,5% av männen och 13,5% av kvinnor- na.25 Dessa prevalensstudier ger dock ingen information rörande graden av funktionsned- sättning som smärtan orsakar. I föreliggande studie visade smärtteckning- en två distinkta utbredningsområden: Cen- tralt i nacken enbart samt utstrålande i skul- der/arm/hand. Det fanns ett signifikant sam- band mellan intensiteten av utstrålande smär- ta och poäng på NDI. I 15-års uppföljningen av Squires och medarbetare14 rapporterades utstrålande smärta ha ett samband med högre grad av funktionsnedsättning. Metoden att undersöka whiplash-relaterade besvär med ett självrapporterande frågefor- mulär kan tänkas ha varierande grader av validitet. Metoden är inte fullt reliabel med risk för snedvridning vad gäller sambandet mellan besvären och olyckan. Det är emeller- tid föga troligt att individerna skulle över- rapportera eller simulera sina besvär 17 år efter olyckan, då alla fall av skadereglering är avslutade. Det kan dock finnas andra orsaker till detta utöver ekonomisk vinning. För att undvika metodologiska brister vore det nödvändigt att inkludera en kontrollgrupp som ej varit utsatt för en whiplashskada vid utvärdering av kvarstående besvär och funk- tionsnedsättning. I föreliggande studie var en tredjedel av patienterna med kvarstående whiplash- relaterade besvär sjukskrivna eller sjukpen- sionerade i varierande grad på grund av nack- besvär relaterade till olyckan. I en tidigare svensk studie svarade 55% av alla whiplash- skadade för 83% av all sjukskrivning inom 2,5 år efter olyckstillfället. Hos 16 av 18 patienter orsakade nackskadan långtidssjuk- skrivning eller beroende av sjukpension.26 Sambandet mellan skadereglering och kvar- stående besvär är inte väl definierat.3,11,19, 27,28 I föreliggande studie hade 25 patienter (42%) med WAD ansökt om skadereglering och i samtliga fall var skadan slutligt regle- rad. Dessa patienter rapporterade en signifi- kant högre grad av symptom än gruppen som ej anmält skadan till försäkringsbolag. Detta resultat stämmer överens med tidigare studier där anmälningar till försäkringsbolag är dub- belt så vanligt bland individer med svåra besvär jämfört med gruppen med lindrigare besvär.11 De som hade fått skadan slutligt reglerad hade en dålig prognos. Denna trend kan för- klaras av att patienter som söker kompensa- 243 tion i regel har mer omfattande besvär. Bland patienterna med kvarstående besvär i föreliggande studie var 25% åsatta en med- icinsk invaliditet varierande mellan 5–30%. Graden av medicinsk invaliditet orsakat av whiplashskada faller vanligtvis mellan 1 och 15%. I viss fall kan den sättas så högt som till 50%.22 I en studie av biltrafikanter baserat på svenskt försäkringsmaterial av Nygren och medarbetare29 fann man att det totala antalet patienter med WAD som bedömdes ha en medicinsk invaliditet på 10% eller mer ut- gjorde 50% av det totala antalet patienter med medicinsk invaliditet bland biltrafikanter mellan 1990–92. Enligt riktlinjerna för bedömning av medi- cinsk invaliditet skall graden av funktions- nedsättning ha ett samband med graden av medicinsk invaliditet fastställt av försäkrings- bolaget30 I föreliggande studie förelåg inget signifikant samband mellan graden av medi- cinsk invaliditet och poängen på NDI. Det finns ett behov av fortsatt forskning för att bidra till förståelsen för och omfattningen av kvarstående besvär och associerad funk- tionsnedsättning bland dem som blivit utsatta för en whiplashskada. Noter 1 Crowe H, cited in Breck LW, van Norman RW. Medical aspects of cervical spine sprains. Clin Ortop 1971;74:124–8. 2 Glenn M, Amundson MD. The evaluation and treatment of cervical whiplash. Curr Opin Orthop 1994;5:17–27. 3 Spizer W, Skovron M, Salmi R, Cassidy D, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific monograph of the Quebeck task force on Whiplash-associated disorders: redefining ”Whiplash” and its management. Spine 1995; 20:Suppl. 4 Levander B, Gerdle B. Skadepanorama efter pisksnärtskada. Läkartidningen 1998;95: 4076–84. 5 Livingston M. Whiplash injury: some conti- nuing problems. Humane medicine 1993;9: 274–281. 6 Bring G. Whiplash-relaterade skador och följd- tillstånd. Avhandling. Umeå: Umeå universi- tetet, 1996. 7 Avdelningen för trafikskadeprevention. Stock- holm: Karolinska Institutet, 1996. 8 Folksam, 1998. 9 Gerdle B, Bring G et al. Vårdprogram för whiplash-relaterade besvär. ISBN. Linköping: Smärt och Rehabiliteringscentrum; 1998. 10 Maimaris C, Barnes MR, Allen MJ: “Whip- lash injuries” of the neck: a retrospective study. Injury 1998;19:393–6. 11 Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G, Schnidrig A. Relationship between early so- matic, radiological, cognitive and psycho- social findings and outcome during a one- year follow-up in 117 patients suffering from common whiplash. Br J Reumatol 1994;33: 442–448. 12 Björnstig U, Hildingsson I, Toolanen G. Soft- tissue injury of the neck in a hospital based material. Scand J Soc Med 1990;18: 263–7. 13 Hildingsson C, Toolanen G, Outcome after soft-tissue injury of the cervical spine. A prospective study of 93 car accident victims. Acta Orthop Scand 1990;61:357–9. 14 Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle colli- sions. Br J Bone Joint Surg 1983;65: 608–11. 15 Nygren Å. Injuries to car occupants – some aspects of the interior safety of the cars. Acta Oto- Laryngologica 1984;(Suppl 395):1– 164. 16 Sato S, Naito S, Konishi T et al. An examina- tion of reasons for prolonged treatment in Japanese patients with so called “whiplash injuries”. Physical Medicine and Research Foundation. 8th International Symposium, Banff; Canada: Physical Medicine and Re- search Foundation, 1995. 244 17 Sguires B, Gargan MF, Bannister GC. Soft- tissue injuries in the cervical spine. 15-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 1996 Nov; 78(6):955–7. 18 Försäkringsförbundet. Gradering av medi- cinsk invaliditet. Stockholm: IFU; 1996:8. 19 Parmar HV, Raymakers R. Neck injuries from rear impact road traffic accidents: prognosis in persons seeking compensation. Injury 1993; 24:75–8. 20 Bring J, Bring G. Pisksnärtskador kniviga försäkringsärenden. Läkartidningen 1996; 93:2852–4. 21 Strömbäck E. Symposium om olycksfall – orsak eller ursäkt till funktionsnedsättning. Samarbete mellan jurist och läkare krävs för bedömning av samband skadehändelse/följ- der. Läkartidningen 1981;78:3954–6. 22 Holm L, Cassidy JD, Sjögren, Nygren Å. Impairment and work disability due to whip- lash injury following traffic collisions. An analysis of insurance material from the Swe- dish Road Traffic Injury Commission. Scand J Public Health 1999;2:116–123.23. Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G. Long- term outcome after whiplash injury. A 2-year follow-up considering features of injury mech- anism and somatic, radiologic and psychoso- cial findings. Medicine 1995;74:281–97. 24 Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine 1994;19:1307– 9. 25 Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K, Impiva- ara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, deter- minants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134: 1356–67. 26 Bylund PO, Björnstig U. Sick leave and dis- ability pension among passenger car occu- pants injured in urban traffic. Spine 1998; 23:1023–8. 27 Pennie B, Agambar L. Patterns of injury and recovery in whiplash. Injury 1991;22: 57–9. 28 Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Mise- viciene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort stu- dy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66:279–283. 29 Nygren Å, Berglund A, Von Koch M. Neck- and-shoulder pain, an increasing problem. Strategies for using insurance material to fol- low trends. Scand J Rehab 1995;32:107– 12:Suppl. 30 Beskow A, Thulin G. Gradering av medicinsk invaliditet. Försäkringsförbundet; IFU, 1996. Tack till Svenska Försäkringsföreningen, Länsförsäkringar, Vårdalsstiftelsen vid Göteborgs universitet och Försäkrings- medicinska sällskapet för finansiellt stöd.