Personskadekostnader och reserver - Funderingar kring skadereglerarens vardag

261 NFT 3/1996 av personskadechef Åke Hägglund, Ansvar Åke Hägglund Funderingar kring skadereglerarens vardag Personskadekostnader och reserver De pengar som reserveras för att täcka kostnaderna för personskador binder upp stort kapital hos försäkrings- bolagen. Därför tilldrar sig personskadereserverna stort intresse. Men intressenterna – skaderegleraren, aktua- rien och bolagsledningen – har olika utgångspunkter: Skaderegleraren, som är ”hantverkaren” i samman- hanget, vill ligga sanningen så nära som möjligt och vill inte gärna göra några ändringar – i varje fall inga sänk- ningar – förrän han eller hon är övertygad om att skadan inte kommer att medföra några ”överraskningar”. Aktuarien gör övergripande beräkningar med utgångspunkt från skadesidans rapporter. Beräkningarna är statistiska och tillägg i re- serven görs för inträffade, men ännu inte rapporterade skador – IBNR – och för årgångar där den totala reserven bedöms vara otill- räcklig. VD:n har det yttersta ansvaret, och bolags- ledningen följer reservavvecklingen med in- tresset inriktat på hur den belastar affären och hur den påverkar bokslutet. Skadereglerarna kan ibland inte helt befria sig från tanken att en diskontering eller generell sänkning av reserverna kan vara lockande inför ett bokslut. Vid bilskador är totalskadan det värsta man kan råka ut för. Det dyraste alternativet blir att bolaget får köpa en ny bil. Har man tur kan man få hyfsad ersättning för resterna. Även om kund och försäkringsbolag kan ha olika uppfattningar om fordonets värde är bilska- dan en relativt snabb process. En personskada är genast knepigare. Vid en ”totalskada” i den meningen att någon avlider går det relativt snabbt att klara ut kostnaderna och eventuella efterlevandes ersättningar. Reservsättningen blir också relativt enkel. Är det däremot fråga om ”reparation” av en skadad människa är det ju så att det finns mycket få ”reservdelar” att ta till. I stället får man förlita sig på naturens egen förmåga att läka – givetvis med hjälp av skickliga läkare och andra personer inom sjukvården. Påverkande faktorer Det sociala skyddet En bil kan köpas med vagnskadegaranti eller vagnskadeförsäkras. En människa däremot föds med en ”vagnskadegaranti” i form av socialt skydd, som i varierande omfattning gäller livet ut. ”Självrisken” har blivit allt 262 högre med åren och individen själv får svara för allt högre kostnader. Visserligen kan det sociala skyddet kom- pletteras med frivilliga olycksfalls-, sjuk- och pensionsförsäkringar. Ur reservsättningssyn- punkt är emellertid dessa försäkringar av mindre intresse, eftersom de oftast inte kan samordnas med den ersättning som betalas i form av trafikskadeersättning eller skadestånd. De förändringar, eller snarare försämringar, av det allmännas skydd som skett under de senaste åren, och som förmodligen kommer att fortsätta, har en direkt inverkan på reserv- sättningen – även för gamla skador. Eftersom de komplicerade personskadeärendena har en lång handläggningstid är det svårt att för- utse och beräkna sådana kostnadsökningar. Hur ser socialförsäkringen ut om tio år, och vilka samordningsförmåner kommer då att finnas? Skall trafikförsäkringen svara för all läkarvård och rehabilitering? Arbetsmarknaden Den utan jämförelse största kostnaden i en personskada är ersättningen för inkomstför- lust. Det är därför av både socialt och sam- hällsekonomiskt intresse att en skadad kan återgå helt eller delvis i någon form av arbete. Individens egen motivation är givetvis av stor betydelse, men den styrs i sin tur av hur arbetsmarknaden ser ut. Finns det inget arbete i sikte efter en avslutad utbildning, är det självklart svårt att få någon att satsa helhjärtat på en omskolning. Och inte är det lättare för skaderegleraren att ta ställning till kostnaderna för en omskolning och avgöra vilken effekt den kan få på den slutgiltiga skadekostnaden. Hur blir konjunkturen? Vilka yrken kom- mer att försvinna och vilka kommer i stället? Vilket stöd kommer att finnas från det all- männa i form av skyddade arbetsplatser osv? Rehabilitering Idag ligger ansvaret för rehabilitering i första hand på arbetsgivarna och försäkrings- kassorna. Den medicinska rehabiliteringen kommer igång fort – men sedan blir det ge- nast svårare. Brist på pengar och omskol- ningsplatser fördröjer en vettig yrkesinriktad rehabilitering. Tyvärr finns det också exempel på rehabi- literingsplaner, som varit orealistiska och redan från början dömda till undergång. En- ligt min uppfattning bör man arbeta mer prak- tiskt. Exempelvis måste det finnas vettiga utbildningsvägar för en person med lång erfa- renhet av yrkeslivet, utan att denne nödvän- digtvis först måste skaffa sig grundskole- kompetens eller gymnasieutbildning. Hur skall beräkningen göras? Idealet skulle naturligtvis vara att person- skaderegleraren redan några dagar efter olyckan, genom att föra in några uppgifter i sin dator, snabbt och enkelt skulle få fram den slutgiltiga skadekostnaden. Budgeten för reg- lering av den enskilda skadan skulle vara klar och statisk, och alla intressenter skulle veta exakt vad man hade att rätta sig efter. Nu är det tyvärr inte så enkelt. I stället gäller ”naturmetoden” som är en kombination av hantverk och ”kristallkula”, dvs. intuition baserad på erfarenhet. Det innebär att skade- regleraren i ett tidigt skede måste samla in ett så säkert underlag som möjligt – såväl medi- cinskt som praktiskt – för att kunna bedöma den framtida kostnaden. En personskada har normalt en handlägg- ningstid på fyra till sex år. Rör det sig om mer komplicerade medicinska handikapp eller skadade barn och ungdomar kan man bli tvungen att hålla ärendet öppet under avse- värt längre tid. Ju längre det dröjer innan skadan kan slutregleras, desto svårare blir framtiden att hantera. Enligt min uppfattning är det skadereglera- rens uppgift att, med utgångspunkt från vad man vet i början av ett skadefall, så objektivt som möjligt göra sina beräkningar av vad skadan kommer att ha kostat den dag den 263 slutregleras. Det är också viktigt att beräk- ningen görs så realistiskt som möjligt utan inslag av ”önsketänkande”. Vilka kostnader är det fråga om? En del av kostnaderna består av akutkostnader och sådana temporära kostnader som kan överblickas – t.ex. omskolningar, temporära livräntor och olägenhetsersättningar. Dessa bitar låter sig någorlunda enkelt beräknas. En annan och betydligt svårare fråga är om den skadade kommer att göra en framtida inkomstförlust eller ej. En sådan förlust måste uppskattas med hänsyn till samordningsför- måner, den skadades egna förutsättningar etc. Beräkningsmetodik Grunden för beräkningen av framtida inkomst- förlust är inkomstunderlaget, dvs. vad den skadade skulle ha tjänat som oskadd. Speci- ellt svårt blir det att göra sådana beräkningar för barn och ungdomar, som inte har kommit ut i förvärvslivet när de blir invalidiserade. Många gånger kan också konkurrerande skadeorsaker ha inverkan vid beräkningen av inkomstunderlaget. Hur skulle inkomstsidan ha sett ut om skadan inte hade hänt? När beräkningen av ”dagsvärdet” av kapital- värdet för en framtida inkomstlivränta är gjord sker en uppräkning av beloppet med index. Indextalet är framtaget i samråd med aktua- rien och med hänsyn till en förväntad kost- nadsökning till dess skadan kan slutregleras. Annan handläggare Enligt bestämmelserna i Trafikskadelagen handlägger ju bolagen alltid de egna person- skadorna i första hand och regressar sedan mot andra bolag i den mån någon annan förare är vållande. Reservsättningen av dessa skador görs av betalande bolag, men med stöd av uppgifter från reglerande bolag. Även om överenskommelser och rekom- mendationer finns om hur informationen skall ske mellan bolagen vid dessa skadetyper är det givetvis svårare att göra en korrekt reserv- bedömning med stöd av andrahandsuppgif- ter. Frågan är om det inte ur flera synpunkter vore enklast att betalande bolag alltid tog hand om skaderegleringen. Återförsäkring Andra intressenter som skaderegleraren måste tänka på vid reservberäkningen är återförsäk- ringsmäklarna och återförsäkringsbolagen. De följer också reservsättningen och hur avveck- lingen sker. Om skadan blir dyr eller inte spelar mindre roll för dem – bara bolaget lämnat korrekta uppgifter från början. Rapporteringsgränserna till återförsäkrings- sidan står i relation till självbehållens storlek. Jag arbetar i ett litet företag med en relativt sett stor bilaffär. Jämfört med de stora bola- gen har vi låga självbehåll på återförsäkringen, vilket också medför en låg rapporterings- gräns till återförsäkraren. Därigenom får skaderegleraren också insikt om att skadekost- naden har ytterligare en dimension eftersom den påverkar återförsäkringspremien. Hur kan skadekostnaden begränsas? Aktiv skadereglering Enligt min bestämda uppfattning är en aktiv skadereglering A och O för att ha kontroll över skadekostnaden. Skadereglering är i hög grad en förtroende- fråga mellan bolaget och den skadade. Det gäller därför att man i ett tidigt skede etablerar kontakt med den skadade och informerar om de ”spelregler” som gäller. Då finns möjlig- het att tillsammans med den skadade dra upp riktlinjerna för framtiden. Här är personliga hembesök en viktig del i arbetet. Tidsfaktorn är också viktig. Ju tidigare en skada kan slutregleras, desto bättre är det. I praktiken är man dock många gånger tvungen att skynda långsamt i avvaktan på läknings- förlopp och rehabiliterande åtgärder. Den om- 264 ständigheten att man är tvungen att avvakta åtgärder och beslut av försäkringskassorna och andra instanser förlänger också hand- läggningstiden. Tillgången till skickliga sakkunnigläkare, som kan bedöma vilken medicinsk utveck- ling en skada får, är också en viktigt kompo- nent. Expertläkarens prognoser och bedöm- ningar av t.ex. sambandsfrågor har stor bety- delse för skaderegleraren i den praktiska skaderegleringen och vid reservberäkningen. Personskadereglering är en mycket resurs- krävande verksamhet där antalet skador per handläggare och år är betydligt lägre än för övriga skaderegleringskategorier, och där- med också kostsammare. Det är emellertid en kostnad som tveklöst betalar sig i långa loppet. Behövs advokat i alla ärenden? Alla bolag har en ambition att sköta skade- regleringen korrekt. Jag vill därför påstå att det endast är i ett fåtal ärenden som den skadade verkligen behöver ha hjälp av ett juridiskt ombud. Dessvärre finns det många exempel där ett ombud – i synnerhet vid lättare skador – söker ersättningsmöjligheter och ”lockar med sig” den skadade. Detta förlänger handläggnings- tiden och har dessutom många gånger en antirehabiliterande verkan. Jag kan inte se någon anledning till att vi skall betala ett ombud 1 000 kr/tim för att t.ex. ta in underlag som vi själva kan skaffa fram. Då är det bättre att ge skadereglerarna bättre resurser. Bolagens likalydande motorfordonsvillkor, där vi mer eller mindre förutsättningslöst lovar ombudshjälp, borde tas bort eller i varje fall skärpas ordentligt. Villkorets verkliga innebörd blir ju: ”Ditt försäkringsbolag kom- mer säkert att lura Dig så det är bäst att Du anlitar advokat.” Dessutom är Ansvarsförsäkringens Person- skadenämnd och Trafikskadenämnden kost- nadsfria prövningsinstanser, där opartisk be- dömning av ersättningsfrågorna sker. Förutom de ärenden som bolagen obligatoriskt måste sända till nämnderna för prövning finns möj- lighet att få alla typer av frågor som rör personskadeersättning prövade. I mycket komplicerade ärenden är det givet att det kan vara värdefullt såväl för den skadade som för bolaget att en advokat medverkar på bolagets bekostnad. Om tvist uppstår och den skadade anser sig behöva advokathjälp kan ju oftast en rättsskyddsförsäkring tas i anspråk. Den skadade har alltså alltid möjlighet att få sin sak prövad och sin rätt tillgodosedd. Skall bolagen bära alla kostnader? Det är på förslag att de svenska bolagen – liksom de finska – i avsevärt större utsträck- ning skall ta hand om trafikskadekostnaderna. Man kan givetvis lägga moraliska aspekter på om just skadade vid trafikolyckor skall få en annan, bättre och snabbare vård än andra sjuka och hamna i en speciell ”gräddfil”. Förslaget kan emellertid få ner skadekostna- derna genom att en meningsfull, praktisk rehabilitering kan komma igång i ett tidigare skede. Man får emellertid inte glömma att en ändring i linje med förslaget innebär att bola- gen tar på sig ett större och mer resurskrävan- de ansvar. Hur blir framtiden? En viktig del i det framtida arbetet är att slå vakt om samarbetet som bedrivs i Person- skadekommittén. Personskadereglering kan och får aldrig bli ett konkurrensmedel! En sak är dessutom helt klar: Framtiden kommer inte att bli vad den har varit. Trycket på bolagens personskadereglerare kommer att öka, med krav på allt mer resurskrävande arbetsinsatser. Det gäller därför att bolagen redan nu måste rusta för framtiden. Oavsett hur framtiden blir gäller den gamla sanningen om reservberäkningen: ”Skade- regleraren spår, men verkligheten rår.”