Genteknik och försäkring

1 NFT 1/2001 1 Inledning Under 1900-talet har välfärdsstaterna i Väst- europa och Nordamerika successivt skapat allt mer extensiva socialförsäkringssystem vilka i stor utsträckning bekostar sjukdom, förtida dödsfall och pensioneringar. Social- försäkringen är obligatorisk. Individen ges ingen möjlighet att påverka dess omfattning. Och eftersom försäkringen finansieras med skatter eller liknande avgifter är den premie som varje försäkringstagare betalar oberoen- de av den individuella riskens storlek. Social- försäkringssystemen är sålunda baserade på en solidaritetstanke. Och då åsyftas inte sådan grundläggande solidaritet mellan olika för- säkringstagare i ett försäkringskollektiv som består i att samtliga bidrar till ersättningen vid skadefall inom kollektivet. I stället är det en tanke om fördelningspolitisk solidaritet, inne- bärande att kostnaden för försäkringskollek- tivets totala risk fördelas lika oavsett storle- ken på de risker som var och en inom kollek- tivet bidrar med, som återfinns bakom före- kommande socialförsäkringssystem.3 Sedan 1990-talets början är emellertid so- cialförsäkringen i många länder inte längre föremål för expansion. I stället har förmåner Genteknik och försäkring1 av jur dr Marcus Radetzki2 Marcus Radetzki Under 1900-talet har välfärdsstaterna skapat extensiva socialförsäkringssystem, som i stor utsträckning bekostar sjukdom, förtida dödsfall och pensioneringar. Sedan 1990-talets början har dessa system i viss ut- sträckning privatiserats. Ett skäl härtill har utgjorts av en önskan att uppnå ekonomisk effektivitet. Effektivitet på för- säkringsmarknaden förutsätter premiedifferentiering. Premie- differentiering förutsätter i sin tur utförlig riskinformation. Gentekniken kommer inom kort att avsevärt förbättra möjligheterna att på förhand fastställa individuella sjuk- doms- och dödsfallsrisker. Det är sålunda uppenbart att gentekniken skulle kunna bidra till att göra marknaden för personförsäkring mer effektiv. Men i stället för att ivrigt emotse att genteknikens landvinningar på detta sätt skall bära frukt har nyttjandet av genetisk information för försäkringsändamål i åtskilliga länder ansetts vara oetiskt, med följd att försäkringsbolagens tillgång härtill begränsats genom olika former av reglering. I denna uppsats presenteras nämnda reglering varefter den utvärderas mot bakgrund av såväl socialetiska som samhällsekonomiska aspekter. 2 och ersättningar i viss utsträckning begrän- sats. Dels har detta skett genom aktiva beslut om nedskärning, dels genom underlåtenhet att justera existerande ersättningsnivåer i takt med inflationen. Till följd av det nu sagda har enskilda blivit alltmer beroende av privata sjuk-, dödsfalls- och pensionsförsäkringar. Socialförsäkringen har i viss utsträckning privatiserats. Det främsta skälet härtill torde vara att välfärdssystemen med tiden blivit alltför omfattande och därmed kostsamma. Särskilt tydligt framstod detta förhållande under den ekonomiska nedgången i OECD- området under 1990-talets första hälft vilken nödvändiggjorde omfattande besparingar. Härtill kommer en växande medvetenhet om ökande åtaganden inom pensions- och sjuk- vårdsområdet till följd av att befolkningen successivt blir allt äldre.4 Ytterligare ett vik- tigt motiv torde emellertid vara den under 1990-talet alltmer utbredda uppfattningen att förekomsten av offentlig verksamhet många gånger medför bristande effektivitet och att sådan verksamhet, i syfte att öka effektivitet och välfärd, i stället bör läggas i händerna på den fria marknadens aktörer.5 Samhällsekonomisk effektivitet6 föreligger när marknadens efterfrågan motsvarar utbu- det på en nivå där marginalnyttan för köpare motsvarar marginalkostnaden för leverantö- rer och båda motsvarar marknadens pris. Detta tillstånd, vilket maximerar välfärden, förut- sätter (a) vinstmaximerande leverantörer, (b) valfrihet för nyttomaximerande köpare, (c) perfekt konkurrens samt (d) perfekt informa- tion. Samhällsekonomisk effektivitet utgör naturligtvis ett slags idealtillstånd som knap- past kan uppnås i realiteten. En mera realis- tisk målformulering för ett samhälle som efter- strävar hög välfärd är att skapa ett ramverk som befrämjar effektiva marknader. Det gäl- ler sålunda att så långt det är möjligt uppfylla nämnda förutsättningar. På försäkringsmarknaden kan den samhälls- ekonomiska effektiviteten höjas just genom att de kollektiva och obligatoriska socialför- säkringssystemen, som inte tar hänsyn till individernas preferenser, ersätts med mark- nadsorienterade alternativ.7 Därigenom skul- le de statliga myndigheter som idag ansvarar för socialförsäkringen bytas ut mot vinst- maximerande leverantörer och köparna skul- le ges tillfälle att nyttomaximera under om- fattande valfrihet. Marknaden skulle bli kon- kurrensutsatt. Slutligen skulle en privatise- ring och avreglering av angivet slag bidra till förbättrad information. Incitamenten att in- hämta riskrelaterad information torde nämli- gen vara betydligt större bland nyttomaxi- merande försäkringsbolag än bland de statli- ga myndigheter som för närvarande handhar socialförsäkringen utan rätt att låta den indi- viduella risken påverka premiens storlek. Privata försäkringsgivare strävar alltid ef- ter att i varje enskilt fall fastställa en premie som motsvarar den förväntade skadekostna- den. Möjligheterna till individualisering häm- mas emellertid av stigande kostnader för in- formation om försäkringstagarna.8 Mot bak- grund av de ovan anförda resonemangen är det naturligt att försäkringsbolagens nyss nämnda strävan backas upp av lagstiftaren. Vid personförsäkring är således premien mycket ofta baserad på den information som den försäkrade lämnar i en hälsodeklaration varvid lagstiftningen föreskriver att felaktiga upplysningar under vissa förutsättningar kan medföra att rätten till ersättning vid försäk- ringsfall minskar eller helt faller bort. Att på basis av sådan grundläggande information förutsäga risken för sjukdom respektive döds- fall är emellertid vanskligt. Sålunda kan den information varpå debiterade försäkringspre- mier baseras inte sällan betecknas som brist- fällig. Fram till nu har något säkrare underlag för riskbedömningen emellertid inte existe- rat. På grund härav har de individuella försäk- ringstagarnas premier ofta blivit antingen för höga eller för låga. Försäkringstagarna har då köpt för mycket eller för lite försäkring med 3 följd att effektiviteten och därmed välfärden begränsats. Inom kort kommer gentekniken att avse- värt förbättra möjligheterna att på förhand fastställa individuella sjukdoms- och döds- fallsrisker. Det är sålunda uppenbart att gen- tekniken skulle kunna bidra till att göra mark- naden för personförsäkring mera effektiv. Men i stället för att ivrigt emotse att gentek- nikens landvinningar på detta sätt skall bära frukt har nyttjandet av genetisk information för försäkringsändamål i åtskilliga länder ansetts vara oetiskt med följd att försäkrings- bolagens tillgång härtill begränsats genom olika former av reglering. Denna uppsats syftar till att presentera och utvärdera nämnda reglering vilken, som fram- gått, inte kan anses okontroversiell. Ansatsen är internationell, med viss fokus på de skandi- naviska länderna. Regleringen skildras i av- snitt 3. Därefter följer en analys av de motiv som återfinns bakom regleringen samt av dess konsekvenser (avsnitt 4). Det kommer att framgå att regleringen tillskapats i syfte att hindra genetisk diskriminering med åtföljan- de försäkringsnöd samt kränkningar av för- säkringssökandes personliga integritet men att den på lång sikt knappast kan förväntas utgöra något effektivt hinder häremot. Ett antal åtgärdsförslag presenteras därför i av- snitt 5 varpå några avslutande anmärkningar återfinns i avsnitt 6. Allra först (avsnitt 2) skall emellertid något sägas om gentekniken och om ett antal härtill relaterade begrepp som används i det följande. 2 Gentekniken och begreppsbildningen Gentekniken utgör ett delområde inom bio- tekniken. Den baseras på upptäckten av struk- turen hos deoxiribonukleinsyra (DNA), vil- ken är bärare av den genetiska information som finns i allt levande.9 Gentekniken har ett flertal olika användningsområden, däribland humanmedicin, växtförädling, djurskötsel inklusive veterinärmedicin samt miljöskydd. Inom humanmedicin nyttjas gentekniken bland annat vid diagnostik, vid framställning av läkemedel och vaccin samt inom rättsme- dicin.10 Inom diagnostiken genomförs gene- tiska undersökningar. Detta begrepp omfattar följande typer av undersökningar.11 a) Genetisk undersökning för att ställa sjuk- domsdiagnos (avseende befintliga sjuk- domstillstånd). b) Presymtomatisk genetisk undersökning för att fastställa dominant nedärvda mono- gena sjukdomar varvid det med stor säker- het kan fastställas huruvida individen se- nare i livet kommer att drabbas av sjuk- dom. Det är emellertid inte möjligt att fastställa när sjukdom kommer att bryta ut eller hur allvarliga dess konsekvenser kom- mer att bli. Huntingtons sjukdom är den mest kända bland det fåtal sjukdomar som i dagsläget kan förutses på detta sätt. c) Prediktiv genetisk undersökning för att beräkna sannolikheten för att en frisk person senare i livet kommer att drabbas av olika så kallade multifaktoriella sjukdomar vil- ka uppkommer genom förändringar i flera gener i samspel med miljöfaktorer. Multi- faktoriella sjukdomar är vanliga. Några exempel utgörs av diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar. d) Genetisk anlagsbärardiagnostik varmed av- ses undersökningar med sikte på att fast- ställa huruvida en person är anlagsbärare av en ärftlig sjukdom som visar sig först i senare generationer. Den som bär på ett sådant så kallat autosomalt recessivt anlag kommer inte själv att insjukna. Det är nämligen bara de individer som har två skadade anlag som blir sjuka. För detta krävs att båda föräldrarna är anlagsbärare. Föräldrarna är då friska anlagsbärare men har 25 % risk att få ett sjukt barn. Stundom är det nästan bara pojkar som kan drabbas. 4 Ett exempel på en sådan sjukdom är blödar- sjuka. I här aktuellt sammanhang förekommer även begreppet familjeupplysning vilket kan defi- nieras såsom en upplysning i fråga om före- komsten av ärftliga sjukdomar hos släktingar vilken efterfrågas i syfte att bedöma sannolik- heten för att en frisk person i framtiden skall drabbas av sådana sjukdomar.12 Det bör framhållas att gentekniken vid års- skiftet 2000/2001 får anses tämligen outveck- lad. Att denna teknik har en mycket omfattan- de potential förnekas veterligen inte av nå- gon.13 Inom här aktuellt område är det fram- för allt det antal sjukdomar som med gentek- nikens hjälp kommer att kunna anteciperas samt den grad av säkerhet med vilken sådana förutsägelser kommer att kunna göras som förväntas öka. Vid sidan härom finns väl- grundade förhoppningar om att det med gen- teknikens hjälp även skall bli möjligt att för- utse vilka individer som kan se fram emot ett långt liv. Till detta kommer att kostnaderna för genetiska undersökningar förväntas mins- ka dramatiskt.14 3 Regleringen Restriktioner avseende försäkringsgivares möjligheter att ta del av genetisk information förekommer i ett flertal olika former. På ett internationellt plan återfinns en konvention samt åtskilliga rekommendationer och dekla- rationer (avsnitt 3.1). På nationell nivå åter- finns dels lagstiftning (avsnitt 3.2), dels ett antal frivilliga överenskommelser (avsnitt 3.3). 3.1 Internationella konventioner, rekommendationer och deklarationer Försäkringsgivares rätt att nyttja resultatet av genetiska undersökningar regleras i en kon- vention antagen av Europarådet 1996.15 Kon- ventionens artikel 11 har följande lydelse: ”Any form of discrimination against a person on grounds of his or her genetic heritage is prohibited.” Även om det inte framgår uttryckligen skall begreppet ”discrimination” i förevarande sam- manhang förstås i innebörden ”unfair discri- mination”.16 Med stöd härav har företrädare för försäkringsindustrin framhållit att diskri- minering på aktuariella grunder inte är att betrakta som otillbörlig med följd att den aktuella regeln inte påverkar försäkrings- bolagens verksamhet.17 Något egentligt stöd för en sådan tolkning, innebärande att just aktuariell diskriminering skulle kunna anses tillbörlig, återfinns emellertid ej. Av allt att döma syftar det ifrågavarande otillbörlighets- rekvisitet endast till att klargöra att begreppet diskriminering i förevarande sammanhang ej anses omfatta positiv särbehandling i syfte att återställa en balans till förmån för dem som sedan tidigare missgynnas till följd av sitt genetiska arv.18 Mycket talar sålunda för att denna regel, bland mycket annat, syftar till att förhindra försäkringsgivare från att beakta resultatet av genetiska undersökningar vid behandlingen av ansökningar om personför- säkring. Av ordalydelsen att döma syftar be- stämmelsen härutöver till att hindra diskrimi- nering på basis av familjeupplysningar. Före- komsten av ärftliga sjukdomar i familjen tor- de nämligen utan vidare kunna hänföras till individens genetiska arv. Enär detta skulle stå i bjärt kontrast med försäkringsbranschens praxis världen över har det emellertid satts ifråga om en sådan ordning verkligen kan ha varit avsedd.19 Mot denna bakgrund är det troligt att ett flertal stater, i syfte att inte helt omintetgöra försäkringsbolagens möjlighe- ter att meddela försäkring på aktuariella grun- der, i samband med ratificering av konventio- nen kommer att utnyttja föreliggande möjlig- heter att reservera sig mot bestämmelser i strid med nationell lagstiftning.20 Till det nu sagda kommer konventionens artikel 12 vari föreskrivs att presymtomatiska 5 och prediktiva genetiska undersökningar får genomföras endast av hälsoskäl eller för forsk- ning med anknytning till hälsovård. Under- sökningar av nu nämnt slag för andra syften (exempelvis försäkringssyften) är sålunda inte tillåtna.21 Enligt artikel 23 skall fördragsslutande stat ansvara för att brott mot de principer som anges i konventionen kan hindras på rättslig väg. Detta gäller såväl anteciperade som på- gående brott mot konventionen och regeln anses innebära ett krav på att ingripande kan ske med kort varsel.22 Enligt artikel 25 skall fördragsslutande stat vidare tillse att brott mot konventionens olika bestämmelser sank- tioneras på lämpligt sätt. I artikel 24 fastläggs slutligen principen att den som lidit skada till följd av otillåtna inskränkningar i de rättig- heter som följer av konventionen skall vara berättigad till skadestånd enligt de regler här- om som gäller enligt nationell rätt i respektive fördragsslutande stat. Vid sidan om den nu behandlade konven- tionen återfinns på internationell nivå ett flertal rekommendationer och deklarationer kring nu aktuellt tema. En av dessa antogs av Europa- rådet så tidigt som 1992.23 Den slår fast att försäkringsgivare varken skall ha rätt att krä- va att genetisk undersökning utförs eller att efterfråga resultat av tidigare genomförda genetiska undersökningar i samband med hanteringen av ansökan om försäkring. En annan, som antogs av UNESCO 1997,24 inne- bär att ingen skall få utsättas för sådan diskri- minering på grundval av genetiska särdrag som syftar till att kränka eller som faktiskt kränker mänskliga rättigheter, grundläggan- de frihet och människovärde.25 Även om rekommendationer och deklarationer av här aktuellt slag26 saknar all bindande verkan kan de sägas ge uttryck för en internationellt vedertagen politiskt viljeriktning och därige- nom indikera vilken inriktning framtidens lagstiftning, såväl nationell som internatio- nell, kan tänkas få. 3.2 Lagstiftning I ett antal länder har försäkringsbolagens möjligheter att beakta resultatet av genetiska undersökningar inskränkts genom lagstiftning. Såsom exempel härpå kan här nämnas norsk och dansk lagstiftning. I Norge antogs redan 1994 en lag om medi- cinskt bruk av bioteknologi.27 Lagen har ett brett syfte vilket i dess § 1–1 anges vara att ”sikre at medisinsk bruk av bioteknologi ut- nyttes til beste for mennesker i et samfunn der det er plass til alle. Dette skal skje i samsvar med prinsipper om respekt for menneske- verd, menneskelige rettigheter og personlig integritet og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg basert på de etiske normer nedfelt i vår vestlige kulturarv.” I lagens 6 kap behandlas genetiska under- sökningar efter födseln.28 Enligt lagens § 6–2 får genetiska undersökningar ”bare anvendes til medisinske formål med diagnostiske og/ eller behandlingsmessige siktemål”. Härtill kommer att såväl presymtomatiska som pre- diktiva undersökningar och anlagsbärardiag- nostik fordrar inte bara den undersöktes sam- tycke (§ 6–4) utan även tillstånd från veder- börligt departement (Sosial- og helsedeparte- mentet) (§ 6–3). Härutöver är det enligt § 6–7 1 st förbjudet att ”be om, motta, besitte eller bruke opplys- ninger om en annen person som er fremkom- met ved genetiska undersøkelser”. Enligt an- dra stycket är det rent av förbjudet att ”spørre om genetiske undersøkelser har vært utført”. Ett antal undantag föreskrivs dock i 3–5 st. Ett av dessa är av intresse i förevarande samman- hang, nämligen det som stadgar att förbudet i första stycket inte omfattar information om befintliga sjukdomstillstånd som framkom- mit vid genetisk undersökning i diagnossyfte. Med detta undantag hindras sålunda såväl försäkringsgivare som andra vilka skulle kun- na tänkas ha behov av hälsoinformation29 på ett effektivt sätt från att använda information om enskilda individers DNA. 6 Överträdelser av den aktuella lagens för- bud sanktioneras enligt § 8–5 med böter eller fängelse upp till tre månader. I Danmark återfinns inte någon generell reglering av den här aktuella problematiken. Däremot har frågan om tredje mans nyttjande av hälsoinformation uppmärksammats i åt- minstone två mera specifika sammanhang. Sedan 1996 finns en lag med syfte att tillse att upplysningar om en persons hälsotillstånd inte oberättigat används för att begränsa en arbetstagares möjlighet att få eller behålla en anställning.30 Även på försäkringsområdet har möjligheterna att nyttja hälsoinformation blivit föremål för reglering. Sedan 1997 åter- finns i 3a § DFAL31 följande stadgande: ”Selskabet må ikke i forbindelse med eller efter indgåelse af aftaler efter denne lov anmode om, indhente eller modtage och bruge oplysninger, der kan belyse en persons arve- anlæg og risiko for at udvikle eller pådrage sig sygdomme, herunder kræve undersøgelser, som er nødvendige for at tilvejebringe sådan- ne oplysninger. Det gælder dog ikke oplys- ninger om den pågældendes eller andre per- soners nuværende eller tidligere helbreds- tilstand.” Till skillnad från dess norska motsvarighet är den danska lagstiftningen metodneutral.32 Den tar sålunda inte sikte på information som inhämtats genom särskilt utpekade undersök- ningsmetoder utan i stället på information med ett särskilt innehåll, nämligen upplys- ningar angående en persons arvsanlag och risk för att utveckla eller pådraga sig sjukdo- mar. Vid nya metoder för fastställande av arvsanlag kan detta naturligtvis vara en för- del. En nackdel är emellertid att den metod- neutrala formuleringen omfattar upplysning- ar om den aktuella eller andra personers be- fintliga eller tidigare hälsotillstånd i den mån sådan information kan ge kunskap om den aktuella personens arvsanlag. För att sådan information, vilken sedan länge inhämtats och nyttjats av försäkringsbolagen, inte skall omfattas av det uppställda förbudet fordras sålunda det uttryckliga undantag som intagits i det aktuella stadgandets sista mening. Un- dantaget innebär att det, liksom enligt norsk rätt, inte finns något hinder mot att en försäk- ringsgivare nyttjar genetisk information så länge denna inskränks till att avse befintliga sjukdomstillstånd.33 Enligt 134 § DFAL sanktioneras överträ- delser av det i 3a § uppställda förbudet med böter.34 Med sikte på vad som i förevarande sam- manhang är av intresse, nämligen försäk- ringsgivares möjligheter att utnyttja genetisk information, kan det sammanfattningsvis kon- stateras att norsk och dansk rätt medför likar- tade konsekvenser. Resultatet av presymto- matiska undersökningar, prediktiva under- sökningar samt anlagsbärardiagnostik får över huvud taget inte nyttjas i försäkringsverk- samhet. Försäkringsgivare får inte ställa krav på att sådana tester utförs såsom förutsättning för meddelande av försäkring och inte heller efterfråga resultatet av tidigare undersök- ningar av detta slag. Däremot synes såväl danska som norska försäkringsbolag vara oförhindrade att efter- fråga och beakta resultatet av tidigare gene- tiska undersökningar som utförts i diagnos- syfte. Enligt dansk rätt torde försäkrings- bolagen rent av vara fria att kräva att försäk- ringssökande genomgår sådan undersökning såsom förutsättning för meddelande av för- säkring. Enligt norsk rätt får däremot inga som helst genetiska undersökningar utföras för annat än medicinska ändamål med följd att norska försäkringsgivare till skillnad från sina danska kollegor saknar denna sist nämn- da möjlighet. När det gäller familjeupplys- ningar återfinns inga som helst restriktioner enligt vare sig norsk eller dansk rätt. Inte heller återfinns några hinder mot att försäk- ringsbolagen i dessa båda länder genom olika undantagsvillkor friskriver sig från ansvar för ärftliga sjukdomar och därigenom undviker 7 de problem som nu aktuell reglering kan tänkas medföra.35 I Kontinentaleuropa har Belgien och Öster- rike antagit lagstiftning som mycket påmin- ner om den nu beskrivna. Följaktligen är försäkringsgivare i dessa länder inte bara för- hindrade att kräva att försäkringssökande genomgår genetisk undersökning. I stor ut- sträckning saknar de härutöver möjlighet att nyttja resultatet av tidigare undersökning- ar.36 Också på andra håll i Europa finns lagstiftning på nu aktuellt område även om denna inte är lika genomgripande som regle- ringen i här behandlade länder. I exempelvis Frankrike föreskrivs att genetiska undersök- ningar inte får genomföras för annat än medi- cinska eller forskningsrelaterade ändamål. Lagstiftningen hindrar emellertid inte att tidi- gare genomförda tester läggs till grund för försäkringsbolagens riskbedömning.37 Ett annat exempel utgörs av Nederländerna där en särskild lag hindrar försäkringsgivare från att ställa krav på medicinska undersökningar, däribland genetiska, som kan indikera före- komsten av allvarlig och obotlig sjukdom.38 Federal lagstiftning i USA förbjuder för- säkringsgivare att nyttja såväl resultatet av genetiska undersökningar som familjeupp- lysningar vid meddelande av gruppsjukför- säkring.39 I övrigt saknas lagstiftning på fe- deral nivå. Ett flertal delstater, däribland New Jersey, har antagit lagstiftning som utsträcker nämnda förbud till att gälla också vid indivi- duell sjukförsäkring.40 I fråga om livförsäk- ring synes restriktioner av nu aktuellt slag vara sällsynt förekommande. 3.3 Frivilliga överenskommelser I några länder återfinns på här aktuellt område frivilliga och temporära överenskommelser som medför restriktioner liknande dem som följer av nu presenterad lagstiftning. Orsaken till att dessa länder tills vidare valt att inte alls eller i vart fall inte fullt ut lagstifta om försäk- ringsgivares tillgång till genetisk information förefaller dels vara rådande oklarhet i fråga om genteknikens aktuariella implikationer,41 dels att den aktuella frågeställningen ännu inte anses vara utredd på ett så genomgripan- de sätt att tiden kan anses mogen för lagstift- ning.42 Mellan svenska staten och Sveriges försäk- ringsförbund43 slöts 1999 ett avtal avseende genetiska undersökningar i samband med teck- nande eller utökning av vad som enligt för- säkringsavtalsrättslig terminologi utgör liv- eller sjukförsäkring.44 Avtalet baseras på en överenskommelse mellan försäkringsförbun- dets medlemsföretag från 1997 vilken hade till syfte att motverka den kritik som vid denna tidpunkt riktades mot försäkringsbo- lagens möjligheter till genetisk diskrimine- ring.45 Enligt avtalets 2 § tar begreppet gene- tisk undersökning sikte på presymtomatiska undersökningar, prediktiva undersökningar samt genetisk anlagsbärardiagnostik. Gene- tiska undersökningar för att ställa sjukdoms- diagnos faller därigenom utanför avtalets reg- lering. Svenska försäkringsgivare kan sålun- da utan inskränkningar kräva att sådana un- dersökningar utförs respektive efterfråga och nyttja resultatet härav. Avtalets mest centrala delar återfinns i 3–4 §§. Enligt 3 § åtar sig Försäkringsförbundet att säkerställa att medlemsbolagen inte inför krav på att försäkringssökande skall genom- gå genetisk undersökning som förutsättning för meddelande eller utökning av försäkrings- avtal. Denna regel är absolut. Vidare åtar sig Försäkringsförbundet enligt avtalets 4 § att säkerställa att medlemsbolagen inte efterfrå- gar huruvida genetisk undersökning genom- förts, resultatet av sådan undersökning eller familjeupplysning. För det fall en försäk- ringsgivare redan har kännedom om resulta- tet av en utförd genetisk undersökning eller tillgång till familjeupplysning åtar sig För- säkringsförbundet att säkerställa att denna information inte beaktas. Till skillnad från 3 § gäller den nu aktuella bestämmelsen 8 emellertid inte utan undantag. I 4 § 2 st anges att den aktuella regeln inte gäller (a) om försäkringsbelopp46 som vid den försäkrades sjukdom eller dödsfall skall utbetalas som ett engångsbelopp överstiger femton prisbasbe- lopp47 (553.500 kr) eller (b) om försäkrings- belopp som vid den försäkrades sjukdom el- ler dödsfall skall utbetalas som en periodisk ersättning respektive efterlevandepension el- ler efterlevandelivränta överstiger ett pris- basbelopp per år (36.900 kr). I likhet med 3 § gäller den nu aktuella bestämmelsen vid såväl ansökan om ny försäkring som vid ansökan om utökning av befintlig försäkring.48 Enligt 5 § åtar sig Försäkringsförbundet att säkerställa att medlemsbolagen inte undantar någon sjukdom från omfattningen av i avtalet berörda försäkringar. Detta skall dock inte gälla sådan sjukdom som den försäkrings- sökande redan vid tecknandet eller utökning- en av försäkringen företett symtom på. Avslutningsvis åtar sig försäkringsförbun- det enligt avtalets 6 § att inrätta en prövnings- nämnd till vilken försäkringssökande som är missnöjda med en försäkringsgivares hante- ring av genetisk information kan vända sig. Avtalet trädde i kraft den 1 juli 1999 och gäller enligt 8 § i första hand till och med 2002 med möjlighet till förlängning. En jämförelse ger vid handen att svenska försäkringsgivare, lika lite som sina danska och norska kollegor, ges någon möjlighet att i samband med nyteckning och utökning av liv- respektive sjukförsäkring ställa krav på att försäkringssökande genomgår genetiska undersökningar av presymtomatisk eller pre- diktiv natur alternativt genetisk anlagsbärar- diagnostik. Inget hindrar däremot svenska försäkringsgivare från att på detta sätt kräva att försäkringssökande genomgår genetisk undersökning för att ställa sjukdomsdiagnos. I detta avseende motsvarar den svenska regle- ringen den danska lagstiftningen, dock inte den norska enligt vilken inga som helst gene- tiska undersökningar får utföras för annat än medicinska ändamål. Ytterligare en likhet är att varken svenska, danska eller norska för- säkringsgivare får efterfråga resultatet av var- ken presymtomatiska eller prediktiva gene- tiska undersökningar och inte heller av gene- tisk anlagsbärardiagnostik. I några avseen- den är emellertid den svenska regleringen mera långtgående än dess danska och norska motsvarigheter. Svenska försäkringsgivare är nämligen, till skillnad från deras danska och norska kollegor, även förhindrade att begära familjeupplysningar. Vidare säkerställer den svenska regleringen att ingen försäkrings- givare, genom att i försäkringsavtalet undan- ta ärftliga sjukdomar, undandrar sig de risker som de aktuella förbuden medför. Varken den danska eller norska lagstiftningen hindrar att sådana undantag uppställs. I ett viktigt avse- ende är emellertid det svenska förbudet inte tillnärmelsevis lika långtgående som dess danska och norska motsvarigheter: det svens- ka förbudet mot att efterfråga och beakta resultatet av tidigare utförd genetisk under- sökning inklusive familjeupplysning gäller nämligen endast när det aktuella försäkrings- beloppet understiger särskilt angivna gräns- värden. Vid försäkringsbelopp över dessa värden är de svenska försäkringsgivarna, till skillnad från de danska och norska bolagen, sålunda oförhindrade att efterfråga och beak- ta resultatet av såväl presymtomatiska som prediktiva genetiska undersökningar samt av anlagsdiagnostik. Tabellen på nästa sida syftar till att ytterli- gare klargöra situationen i de tre länderna. Avtal som i stor utsträckning påminner om det svenska återfinns i bland annat Nederlän- derna och Storbritannien.49 I likhet med det svenska synes dessa båda avtal ha tillkommit i syfte att hindra såväl kritik mot föreliggande möjligheter till diskriminering som därav föl- jande lagstiftning.50 Liksom i Sverige har försäkringsbolagen i nämnda länder åtagit sig att avstå från krav på att försäkringssökande genomgår genetisk undersökning av presym- 9 tomatisk och prediktiv natur samt genetisk anlagsbärardiagnostik. Inte heller skall resul- tatet av tidigare undersökningar med denna inriktning efterfrågas och nyttjas annat än i den mån gällande försäkringsbelopp översti- ger särskilda gränsvärden, nämligen 300.000 NLG (cirka 1.200.000 kr) respektive £ 100.000 (cirka 1.400.000 kr).51 Det är notabelt att dessa gränsvärden i betydande mån översti- ger det svenska. 4 Utvärdering En allsidig utvärdering av den nu behandlade regleringen måste naturligtvis göras utifrån ett flertal olika perspektiv. I avsnitt 4.1 gran- skas sålunda regleringen mot bakgrund av ett antal socialetiska utgångspunkter. I avsnitt 4.2 blir den föremål för ekonomisk analys. 4.1 Solidaritet, integritet och rättvisa 4.1.1 Solidaritet Om försäkringsbolagen ges tillgång till gene- tisk information möjliggörs diskriminering på basis av de försäkringssökandes arvs- anlag.52 Personer med förhöjd sjukdoms- eller dödsfallsrisk kommer vid riskklass- indelningen att särskiljas från övriga försäk- ringstagare. Vid försäkring mot sjukdom el- ler dödsfall kommer dessa individer normalt att debiteras högre premier än övriga försäk- Norge Dan- Sverige mark Kan försäkringsgivare såsom förutsätt- ning för meddelande av försäkring kräva att försäkringssökande genomgår genetisk undersökning i diagnossyfte nej ja ja presymtomatisk genetisk undersökning nejnejnej prediktiv genetisk undersökning nejnejnej genetisk anlagsbärardiagnostik nejnejnej Kan försäkringsgivare utnyttja resultatet av tidigare utförd genetisk undersökning i diagnossyfte ja ja ja presymtomatisk genetisk undersökning nejnejja, om försäkringsbeloppet överstiger särskilt gränsvärde prediktiv genetisk undersökning nejnejja, om försäkringsbeloppet överstiger särskilt gränsvärde genetisk anlagsbärardiagnostik nejnejja, om försäkringsbeloppet överstiger särskilt gränsvärde Kan förskringsgivare nyttja familjeupplysningar ja ja ja, om försäkringsbeloppet överstiger särskilt gränsvärde Kan försäkringsgivare göra undantag avseende ärftliga sjukdomar ja ja ja, om försäkringssökanden vid avtalsslutet företett symptom 10 ringstagare. Och de som löper störst risk att drabbas kommer överhuvudtaget inte att er- bjudas försäkring. Vid försäkring för livfall (pensionsförsäkring utan efterlevandeskydd) blir förhållandet det omvända. De, vars arvs- anlag ger hög sannolikhet för tidigt frånfälle, kommer att erbjudas försäkring på särskilt förmånliga villkor. Till stöd för den här aktu- ella regleringen har sålunda anförts att risk- klassindelning och premiedifferentiering på basis av genetisk information strider mot den grundläggande idén med försäkring och mot dess sociala syfte.53 Den grundläggande idé som avses utgörs av allt att döma av solidari- tetstanken54 och då åsyftas tydligen sådan mera djupgående fördelningspolitisk solida- ritet som omtalats i avsnitt 1. Det nu sagda torde även kunna uttryckas så att här aktuell reglering skapar tillgång till försäkringsskydd i grupper som annars skulle lida försäkrings- nöd.55 4.1.2 Integritet Ytterligare ett argument till stöd för nu aktu- ell reglering är att denna bidrar till att skydda försäkringssökandes personliga integritet.56 Rätten till personlig integritet innebär bland annat en rätt att själv förfoga över information om den egna personen.57 All sådan informa- tion omfattas emellertid inte av nämnda rät- tighet utan endast den typ av uppgifter som de flesta individer i ett visst samhälle inte vill skall spridas om dem själva.58 Även om det inte framgår uttryckligen synes utgångspunk- ten för här aktuell reglering vara att majorite- ten av samhällsinvånarna inte skulle önska att information om deras genuppsättning blev föremål för spridning. Varje individ anses sålunda ha rätt till så kallad genetisk integri- tet.59 Genetisk integritet fordrar att i vart fall två grundläggande kriterier är uppfyllda. Dels anses varje individ äga rätt att själv bestämma huruvida genetisk undersökning skall utföras eller ej.60 Ingen skall mot sin vilja behöva erhålla information om sitt framtida sjuk- domsöde. Dels anses varje individ äga rätt att själv förfoga över resultatet av genomförda tester.61 Vad som eftersträvas synes sålunda vara en självbestämmandeprincip.62 Formellt sett kan en sådan princip anses föreligga redan utan rådande inskränkningar i försäkringsbolag- ens tillgång till genetisk information. Veterli- gen saknas bestämmelser enligt vilka gene- tiska undersökningar kan framtvingas. Vida- re torde rådande sekretessbestämmelser så- som huvudregel ge varje individ som genom- gått genetisk undersökning rätt att själv förfo- ga över resultatet.63 För den händelse en för- säkringssökande underkastar sig genetisk undersökning eller lämnar ut resultaten av tidigare genomförda tester sker detta frivilligt och sålunda i enlighet med den nyss nämnda självbestämmandeprincipen. Mot denna bak- grund skulle den här aktuella regleringen kun- na anses överflödig. Emot detta, och till stöd för nämnda reglering, har emellertid anförts att om försäkringssökande upplever den ak- tuella försäkringsprodukten som vital från trygghetssynpunkt och försäkringsbolagen meddelar försäkring endast till den som till- handahåller genetisk information kan frivil- ligheten anses vara illusorisk.64 4.1.3 Rättvisa De båda argument till stöd för en begränsning av försäkringsbolagens tillgång till genetisk information som nu redovisats är av allmän natur och kan sålunda anföras till stöd för en begränsning av försäkringsbolagens tillgång till varje typ av medicinsk information. Fråga uppkommer därför huruvida det kan vara riktigt att genetisk information i förevarande sammanhang särbehandlas. Är det rimligt att den som vid en genetisk undersökning fått kunskap om att han representerar en förhöjd risk i något avseende men inte den som på andra vägar erhållit motsvarande information skall tillåtas att inte underrätta försäkrings- givaren härom?65 11 Ett argument till stöd för rådande särbe- handling av genetisk information baseras på det påstådda förhållandet att genetisk infor- mation, till skillnad från medicinsk informa- tion i övrigt, kan påvisa inte endast faktiska sjukdomssymtom utan även en förhöjd risk att sjukdomssymtom skall uppkomma i fram- tiden.66 Till stöd för en begränsning av för- säkringsgivares tillgång till genetisk infor- mation har mot denna bakgrund anförts ris- ken för övertro på resultaten av genetiska tester.67 Det har hävdats att om försäkrings- givare ges tillgång till genetisk information finns en risk att försäkring nekas så snart någon löper förhöjd risk att drabbas av exem- pelvis cancer trots att den ifrågavarande risk- ökningen är begränsad. Argumentet är knap- past hållbart. Det är inte troligt att försäk- ringsgivare på en konkurrensutsatt marknad skulle agera på nu beskrivet sätt. Inte heller finns några garantier mot att försäkringsbo- lagen på motsvarande sätt skulle överreagera på också annan medicinsk information såsom exempelvis att en person tidigare behandlats för cancer. Till detta kommer att genetisk information inte är ensam om att kunna indi- kera risken för att sjukdomssymtom skall uppkomma i framtiden. Ett annat exempel utgörs av den information som kan erhållas genom HIV-test vilken, till skillnad från var många tycks tro, inte anger annat än en för- höjd risk att drabbas av AIDS.68 Trots detta har försäkringsbranschens tillgång till resul- tatet av sådana test inte i någon större ut- sträckning blivit föremål för begränsning.69 Vidare har särregleringen av genetisk in- formation motiverats med att denna, till skill- nad från medicinsk information i övrigt, inom kort kommer att göra det möjligt att fastställa förekomsten av anlag för en lång rad olika sjukdomar.70 Den stora mängd information som kommer att kunna frambringas på gene- tisk väg skulle sålunda göra information in- hämtad på detta sätt särskilt skadlig från soli- daritets- och integritetssynpunkt och detta skulle, om inte annat, motivera den här ak- tuella regleringen.71 Mycket talar för att det sålunda anförda argumentet bygger på ett riktigt antagande. Även om man naturligtvis inte kan vara säker på vilka möjligheter gen- tekniken respektive annan teknik kommer att ge i framtiden är det mycket som talar för att genetisk information under överskådlig tid kommer att vara betydligt mera upplysande än medicinsk information i övrigt.72 För den som vill värna om fördelningspolitisk solida- ritet samt om försäkringssökandes personliga integritet kan det sålunda synas effektivt, måhända särskilt effektivt, att begränsa för- säkringsgivares tillgång till genetisk infor- mation. 4.2 Samhällsekonomiska överväganden 4.2.1 Försäkringstagares upplysningsplikt I förslaget till nu gällande FAL73 inleds det avsnitt som gäller försäkringstagares upplys- ningsplikt med följande ord: ”När ett försäkringsavtal slutes, är det av vikt, att försäkringsgivaren erhåller noggrann kännedom om de omständigheter, som äga betydelse då det gäller att i försäkringstek- niskt avseende bedöma beskaffenheten och omfattningen av den fara, mot vilken försäk- ringen avser att bereda skydd. En sådan kän- nedom kräves först och främst för avgörande av frågan, huruvida försäkring över huvud kan meddelas eller icke. I regel är det icke heller möjligt att utan en ingående kännedom om de närmare omständigheterna beräkna storleken av det vederlag, som i form av premie skall utgå till försäkringsgivaren, eller att bestämma de villkor, som i övrigt skall gälla för försäkringen. Det ligger närmast till hands att i sådant avseende hålla sig till upp- lysningar av försäkringstagaren, vilken i all- mänhet måste antagas äga, eller åtminstone kunna lätt förskaffa sig, kännedom om de föreliggande faktiska förhållandena.”74 12 Citatet ger uttryck för grundtanken att för- säkringsgivaren vid varje ansökan om försäk- ring har att, med beaktande av den aktuella risken, avgöra huruvida denna över huvud taget är försäkringsbar och den premie som i så fall erfordras för det önskade försäkrings- skyddet. Vidare framgår att ansvaret för att försäkringsgivaren erhåller erforderlig infor- mation bör ligga på försäkringstagaren efter- som denne ofta har, eller i vart fall utan svårigheter kan skaffa, de ifrågavarande upp- gifterna. I lagstiftningen kommer nu nämnda principer till uttryck i reglerna om försäkring- stagarens upplysningsplikt.75 Enligt dessa bestämmelser ansvarar försäkringstagaren för att försäkringsgivaren erhåller korrekta upp- lysningar i fråga om sådana förhållanden som kan antas vara av betydelse för denne. Ifall försäkringstagaren inte fullgör sin upplys- ningsplikt medför detta att rätten till ersätt- ning vid skada helt eller delvis bortfaller. Denna sanktion tillämpas emellertid ej när de bristfälliga upplysningarna kan anses bero på ett ursäktligt misstag från försäkringstaga- rens sida, exempelvis att denne varken ägt eller bort äga kännedom om visst förhållande eller om dess betydelse för försäkringsgi- varen.76 4.2.2 Asymmetrisk information Det synes sålunda vara lagstiftarens utgångs- punkt att försäkringsgivaren vid tidpunkten för avtalsslutet skall ha samma information i fråga om risken som försäkringstagaren. Har försäkringssökanden inte tidigare ge- nomgått genetisk undersökning är denne lika okunnig som försäkringsgivaren i fråga om aktuella arvsanlag. I den mån här aktuell reglering hindrar försäkringsgivare från att ställa krav på att försäkringssökande genom- går genetisk undersökning som villkor för meddelande av försäkring kan den sålunda inte anses oförenlig med den nyss nämnda utgångspunkten.77 Som framgått inskränker sig den här ak- tuella regleringen emellertid inte till att avse genomförandet av genetiska undersökningar i försäkringssyfte. Härutöver hindras försäk- ringsbolagen i stor utsträckning från att efterfråga resultatet av tidigare genunder- sökningar. Att regleringen i denna del står i strid med nyssnämnda grundtanke om likvär- dig information är tämligen uppenbart. Den försäkringssökande som i samband med en tidigare utförd genetisk undersökning erhållit kunskap om att han löper stor risk att i unga år drabbas av exempelvis hjärtinfarkt kan utan vidare teckna personförsäkring utan att infor- mera försäkringsgivaren härom. Och detta gäller även om försäkringssökanden insett eller bort inse att den aktuella informationen har hög relevans för försäkringsgivarens risk- bedömning. Den aktuella försäkringssökan- dens premie kommer därigenom att motsvara premien för dem som inte på motsvarande sätt löper förhöjd risk att bli sjuk eller avlida. Vid försäkring mot sjukdom eller dödsfall inne- bär detta att den aktuella försäkringssökan- dens försäkringsskydd kommer att subven- tioneras av alla dem som inte på motsvarande sätt bär en förhöjd skaderisk utan att behöva upplysa försäkringsgivaren härom. Vid pen- sionsförsäkring utan efterlevandeskydd upp- kommer motsatt resultat. Eftersom försäk- ringsbolaget inte får beakta att den aktuella försäkringssökanden av allt att döma kom- mer att dö förhållandevis tidigt tvingas denne att betala en premie som överstiger den för- väntade skadekostnaden och sålunda att sub- ventionera de försäkringstagare som förvän- tas leva längre än han själv. 4.2.3 Moturval (adverse selection) Subventioner sänker priset och ökar därför efterfrågan. Om de som vet att de löper större risk än genomsnittet att drabbas av försäk- ringsfall (de dåliga riskerna) inte behöver uppge detta förhållande kommer de att teckna försäkring i särskilt stor utsträckning. Skade- utbetalningarna kommer därigenom att över- 13 stiga premieintäkterna med följd att premier- na måste höjas. Detta får i sin tur till följd att de försäkringstagare som icke representerar förhöjd risk (de goda riskerna) successivt förlorar intresset av att teckna försäkring. Därigenom ökar andelen dåliga risker i för- säkringskollektivet ytterligare, återigen med premiehöjningar som följd. Försäkringen kommer på detta sätt att hamna i en negativ spiral med allt större andel dåliga risker och därigenom allt högre premier. Till slut blir premierna så höga att inte ens de dåliga risker- na har något intresse av försäkring. Försäk- ringen kommer då att upphöra.78 Från teoretisk synpunkt kan moturvals- problematiken knappast ifrågasättas. Dess praktiska betydelse har däremot varit föremål för diskussion.79 I förevarande sammanhang kan diskussionen sägas gälla i vilken utsträck- ning en begränsning av försäkringsgivarens tillgång till resultatet av tidigare genetiska undersökningar påverkar efterfrågan på för- säkring i de båda grupper som ovan benämnts goda respektive dåliga risker. Svaret torde i hög grad vara beroende av i vilken utsträck- ning och med vilken grad av säkerhet olika individers risk att drabbas av försäkringsfall kan fastställas. Med dagens relativt outveck- lade och kostsamma genteknik är det fullt möjligt att den här aktuella regleringen inte medför moturval i någon större utsträckning. Inom ett par år kan läget emellertid vara ett annat. Om den individuella risknivån för en mångfald sjukdomar kan bestämmas till låg kostnad, samtidigt som försäkringspremier- na inte differentieras, förefaller det uppenbart att de dåliga riskerna kommer att efterfråga försäkring i allt större och de goda riskerna i allt mindre utsträckning.80 I ett scenario med höjda premier till följd av moturval torde emellertid de goda riskernas beteende vara starkt beroende av ytterligare en faktor, nämligen förekomsten av alterna- tiv. Saknas alternativ risktäckning kan efter- frågan i den nu aktuella gruppen måhända förväntas minska i tämligen långsam takt. Särskilt gäller detta om den aktuella försäk- ringen motsvarar ett fundamentalt behov. Att alternativa försäkringsmöjligheter skulle sak- nas förefaller emellertid osannolikt. Försäk- ringsmarknaden blir alltmer global.81 I många länder är försäkringsgivare oförhindrade att beakta genetisk information i samband med meddelande av försäkring. I dessa länder kan sålunda de goda riskerna försäkras till ett lägre pris än i de länder i vilka bärarna av dessa risker till följd av regleringen på gen- teknikens område har att delvis bekosta också de dåliga riskernas skydd. Med den national- ekonomiskt betingade utgångspunkten att försäkringstagare i likhet med andra rättssub- jekt förutsätts agera i syfte att maximera den egna nyttan82 kan de goda riskerna i detta läge förväntas efterfråga sådan utländsk för- säkring.83 Att en sådan efterfrågan kommer att mötas av försäkringsbolag utom den här aktuella regleringens räckvidd torde knap- past kunna betvivlas.84 Sammantaget förefaller således moturvals- problematiken kunna medföra omfattande problem för de försäkringsbolag vars tillgång till genetisk information inskränkts med stöd av här aktuell reglering. Som framgått base- ras emellertid denna slutsats på två grundläg- gande antaganden, nämligen dels att det med genteknikens hjälp blir möjligt att till låg kostnad och med relativt hög grad av säkerhet fastställa risknivån för en mångfald sjukdo- mar, dels att försäkringsgivare i vissa länder också framöver kommer att vara oförhindra- de att beakta genetisk information vid medde- landet av försäkring samt att gränsöverskri- dande handel med dessa länder inte förhin- dras. Dessa antaganden får anses vara plau- sibla.85 På sikt kommer sålunda de försäk- ringsgivare, vilka ges möjlighet att beakta genetisk information, att kunna locka till sig goda risker medan de dåliga riskerna samlas hos de försäkringsgivare som ej ges denna möjlighet, med höjda premier hos sistnämnda 14 försäkringsgivare som resultat. De försäk- ringstagare som i detta läge ej funnit skäl att teckna utländsk försäkring representerar ty- piskt sett mer respektive mindre dåliga risker. Utan premiedifferentiering kommer de mindre dåliga riskerna att subventionera de riktigt dåliga riskerna. Följden härav blir att försäk- ringsskyddet för de mindre dåliga riskerna blir billigare hos de försäkringsgivare som beaktar genetisk information än hos de för- säkringsgivare som inte gör det. Hos de förra försäkringsgivarna behöver dessa mindre då- liga risker nämligen inte betala mer än den faktiska riskkostnaden. Sålunda kommer även de mindre dåliga riskerna att söka sig till de utländska försäkringsgivare som beaktar ge- netisk information.86 Av allt att döma kom- mer den nu beskrivna utvecklingen att fortgå ända till dess antalet försäkringsbara risker hos de försäkringsgivare som ej beaktar gene- tisk information blir så litet att verksamheten måste upphöra. De begränsningar av försäkringsgivares till- gång till resultatet av tidigare utförda presym- tomatiska och prediktiva genetiska undersök- ningar samt genetisk anlagsbärardiagnostik som utgör denna undersöknings huvudsakli- ga föremål synes i de flesta fall ha genomdri- vits utan att den nu beskrivna moturvalspro- blematiken alls tillmätts betydelse. Detta gäl- ler dock med undantag för de länder i vilka nyssnämnda restriktioner införts genom tem- porära och frivilliga lösningar.87 Det har fram- gått att försäkringsgivare i dessa länder fak- tiskt tillåts beakta resultatet av tidigare under- sökningar av nu nämnt slag i den mån aktuellt försäkringsbelopp överstiger ett särskilt gräns- värde.88 Därigenom minskar den totala om- fattningen av de risker som kan försäkras på basis av asymmetrisk information med följd att moturvalsproblematiken begränsas. Nämn- da gränsvärden är emellertid höga med följd att den senare problematiken ingalunda eli- mineras. 5 Slutsatser och förslag 5.1 Försäkringsgivare bör ges tillgång till resultatet av tidigare genundersökningar Bakom rådande begränsningar av försäkrings- givares tillgång till genetisk information finns i grunden ett värnande om fördelningspoli- tisk solidaritet och om försäkringssökandes personliga integritet. Det har dock framgått att dessa båda skäl skulle kunna motivera en begränsning av försäkringsgivares tillgång till all slags medicinsk information. Till stöd för särbehandlingen av genetisk information kan emellertid anföras genteknikens särställ- ning som informationskälla. Mycket talar nämligen för att genetisk information inom kort och under överskådlig tid kommer att vara betydligt mera upplysande än medicinsk information i övrigt. Från solidaritets- och integritetssynpunkt kan den genetiska infor- mationen därför sägas vara särskilt skadlig. För den som vill slå vakt om dessa värden kan det sålunda synas särskilt effektivt att begrän- sa försäkringsbolagens tillgång till sådan in- formation. I den mån här aktuell reglering hindrar försäkringsgivare från att ställa krav på att försäkringssökande genomgår genetisk un- dersökning som villkor för meddelande av försäkring torde den nu anförda argumenta- tionen kunna anses principiellt hållbar. I detta avseende torde den här aktuella regleringen sålunda knappast kunna angripas med annat än politiska argument.89 Detta utgör inte den rätta platsen för en sådan argumentation. Med dessa slutsatser kan denna del av regleringen läggas till handlingarna. Den blir sålunda inte föremål för vidare behandling. I den mån regleringen begränsar försäk- ringsbolagens möjligheter att efterfråga och nyttja resultatet av tidigare genomförd gene- tisk undersökning är emellertid läget ett helt annat. Sådana inskränkningar medför asym- metrisk information med moturval och däri- 15 genom successivt höjda premier som enda tänkbara följd. Rådande möjligheter att teck- na försäkring utanför den här aktuella regle- ringens räckvidd kommer att påskynda denna utveckling med följd att de försäkringar som lyder under här aktuella restriktioner till slut tvingas upphöra. Det nu sagda ger vid handen att här aktuella restriktioner avseende försäk- ringsgivares tillgång till resultatet av tidigare utförda genetiska undersökningar på lång sikt inte effektivt kan hindra varken genetisk diskriminering med åtföljande försäkringsnöd eller kränkningar av försäkringssökandes genetiska integritet. Denna del av regleringen uppfyller sålunda inte sitt syfte och bör därför upphävas. Privata försäkringsgivare bör ges en oinskränkt rätt att efterfråga och beakta resultaten av tidigare genetiska undersök- ningar. 5.2 Konsekvenser Det anförda förslaget skulle medföra att för- säkringssökande tvingas välja mellan att läm- na ut resultatet av tidigare utförda genetiska undersökningar till försäkringsgivaren och att avstå från att teckna försäkring. Förslaget skulle därigenom få till följd att två latenta problem omedelbart realiseras. (a) De försäk- ringssökande som väljer att inte tillmötesgå försäkringsbolagens krav på genetisk infor- mation skulle försättas i försäkringsnöd. Det- samma gäller de försäkringssökande som fak- tiskt skulle lämna ut den känsliga informatio- nen och som på basis härav kan anses repre- sentera mycket hög risk.90 Det bör emellertid poängteras att försäkringsnöd utgör ett pro- blem endast under förutsättning att den aktu- ella försäkringsprodukten uppfattas såsom vital från trygghetssynpunkt. (b) Härutöver finns en risk att försäkringssökande skulle uppleva en avsaknad av alternativ till att läm- na ut den efterfrågade genetiska informatio- nen med följd att den försäkringssökandes genetiska integritet kan anses kränkt.91 Även detta förutsätter emellertid att aktuell försäk- ringsprodukt kan anses vara vital för försäk- ringssökandes trygghet. I annat fall får näm- ligen dennes frihet att själv bestämma huruvi- da efterfrågad genetisk information skall läm- nas till försäkringsgivaren eller ej anses vara oinskränkt. Avgörande för huruvida ett omedelbart för- verkligande av dessa båda problem kan ac- cepteras eller ej synes sålunda vara huruvida privat sjuk-, dödsfalls- och pensionsförsäk- ring generellt sett kan anses vara av vital betydelse från trygghetssynpunkt. I sin tur blir detta beroende av det sociala trygghets- systemets omfattning. I exempelvis USA, där sjukvården bedrivs i privat regi och i stor utsträckning finansieras genom patientavgif- ter, torde tillgången till privat sjukförsäkring utan vidare kunna sägas vara av vital betydel- se för den enskildes sociala trygghet.92 I Europa och i synnerhet i Norden är läget ett helt annat.93 Här finns väl utbyggda social- försäkringssystem. Sjukvården bekostas i stort sett helt av allmänna medel. Inkomstförlust till följd av sjukdom ersätts likaledes genom en försäkring som finansieras av allmänna medel. Karensdagar och olika ersättningstak begränsar emellertid ersättningens storlek. Särskilt för individer med hög inkomst kan det inkomstbortfall som uppkommer till följd av sjukdom därför bli kännbart. Vid förtida dödsfall är det primärt make/maka och min- deråriga barn som kan drabbas av ekonomis- ka svårigheter. Även i detta sammanhang lämnas emellertid ekonomiskt bistånd från allmänna medel, i form av allmän och sär- skild efterlevandepension, barnpension samt omställningspension. Full kompensation tor- de emellertid knappast komma i fråga annat än i sällsynta undantagsfall. Vid pensionering uppkommer inkomstbortall vilket till viss del täcks genom det pensionssystem som utgör en del av socialförsäkringssystemet. I de fles- ta fall anses ersättningen emellertid vara otill- räcklig. Privat försäkring eller sparande utgör inte sällan en nödvändig förutsättning för att 16 pensionärer skall kunna bibehålla sin tidigare levnadsstandard. Att på nu aktuellt sätt värdera betydelsen av olika försäkringstyper är naturligtvis svårt.94 För syftet med denna framställning behöver emellertid någon sådan värdering, vilken när- mast får anses vara av etisk karaktär, knap- past genomföras. Redan förekomsten av här aktuella begränsningar av försäkringsgivares tillgång till genetisk information kan nämli- gen sägas påvisa att tillgången till privat för- säkring mot såväl sjukdom som dödsfall och pensionering från politiskt håll anses vara ytterligt betydelsefull.95 Socialförsäkringen anses inte ge ett tillfredsställande skydd. Mot denna bakgrund är det tydligt att ett förverk- ligande av de båda problem som presenterats i inledningen till detta avsnitt enligt härskan- de uppfattning knappast kan anses accepta- belt. Samtidigt är det, som framgått i avsnitt 5.1, klart att nu rådande ordning, enligt vilken de privata försäkringsbolagens tillgång till ge- netisk information är kraftigt begränsad, på lång sikt inte effektivt kan hindra varken genetisk diskriminering med åtföljande för- säkringsnöd eller kränkningar av försäkrings- sökandes genetiska integritet. Det är sålunda tydligt att den som upplever genetisk diskri- minering med åtföljande försäkringsnöd och/ eller kränkningar av försäkringssökandes ge- netiska integritet såsom orättfärdigt måste vidta andra åtgärder än att, såsom hittills skett, reglera de privata försäkringsbolagens verksamhet. 5.3 Tänkbara åtgärder96 En alternativ och till synes framkomlig väg förefaller vara att minska individernas be- roende av privat personförsäkring och att därigenom eliminera de negativa effekterna av att försäkringsbolagen ges rätt att efter- fråga och beakta resultatet av tidigare gene- tiska undersökningar.97 Ett sätt att åstadkomma detta resultat skulle naturligtvis vara att höja ersättningsnivåerna i socialförsäkringen.98 Om varje individ, vid sjukdom, förtida dödsfall och pensionering, vore garanterad en ersättning motsvarande det belopp vartill envar enligt statsmakternas uppfattning skäligen bör ges tillgång, skulle försäkringsnöd inte utgöra något allvarligt problem. Därigenom skulle de privata försäk- ringsbolagens krav på att få del av resultaten av tidigare utförda genetiska undersökningar inte heller kunna anses integritetskränkande. Genom en åtgärd av nu aktuellt slag skulle emellertid den i avsnitt 1 beskrivna privati- seringen av förekommande socialförsäkrings- system komma att brytas. Socialförsäkringen skulle ånyo byggas ut. Den aktuella förbätt- ringen av individernas grundskydd skulle så- lunda ske på bekostnad av den ekonomiska effektiviteten. Det uppställda målet, att minska individer- nas beroende av privat personförsäkring för att därigenom eliminera de negativa effekter- na av att försäkringsbolagen ges rätt att efter- fråga och beakta resultatet av tidigare gene- tiska undersökningar, torde emellertid även kunna uppnås genom åtgärder av mindre ge- nomgripande natur. De individer som faktiskt lider försäkringsnöd på den privata försäk- ringsmarknaden skulle kunna erbjudas att köpa försäkringsskydd från en statligt subventio- nerad högriskpool99 varvid det högsta möjli- ga försäkringsbeloppet skulle motsvara det belopp vartill statsmakterna anser att varje individ skäligen bör ges tillgång. Uppenbarligen skulle försäkringsskyddet vid ett sådant arrangemang till viss del bekos- tas av allmänna medel. Även i detta fall skulle sålunda uppnådd förbättring av individernas grundskydd ske genom en utbyggnad av socialförsäkringen (i vid bemärkelse) och medföra att den ekonomiska effektiviteten begränsas. Men eftersom det aktuella försäk- ringsskyddet skulle vara frivilligt och belagt med avgift (låt vara subventionerad) skulle individernas preferenser i viss utsträckning 17 beaktas med följd att effektivitetsförlusten inte skulle bli lika omfattande som vid en generell höjning av ersättningsnivåerna i socialförsäkringen. Från effektivitetssynpunkt skulle den nu aktuella ordningen sålunda vara att föredra. Svåra frågor skulle emellertid uppkomma vid urvalet av de individer som skulle ges tillträde till en sådan subventionerad högrisk- pool. Mot bakgrund av att syftet med här aktuellt förslag är att begränsa effekterna av att försäkringsgivare ges ökad tillgång till genetisk information kunde det måhända an- ses naturligt om den aktuella poolen stod öppen endast för dem som på grund av genre- laterade orsaker försatts i försäkringsnöd. Vid en sådan begränsning skulle emellertid be- stämningen av begreppet genrelaterade orsa- ker sannolikt medföra stora svårigheter. Ett annat problem skulle vara att en begränsning av nu aktuellt slag, på samma sätt som den reglering vilken inskränker försäkringsbolag- ens rätt att efterfråga och ta del av genetisk information, skulle kunna angripas från rätt- visesynpunkt.100 Är det rimligt att endast den som till följd av genrelaterade orsaker försatts i försäkringsnöd skall ges tillgång till ett subventionerat försäkringsskydd? Borde inte även sjukdomsrelaterad försäkringsnöd ge tillgång härtill? Av allt att döma skulle också bestämningen av begreppet försäkringsnöd medföra omfat- tande svårigheter. Att de individer som över huvud taget inte kan erhålla försäkring på den privata marknaden lider försäkringsnöd kan måhända anses uppenbart. Vid sidan om den- na grupp finns emellertid de som utan att vara helt utestängda från den privata försäkrings- marknaden av olika orsaker tvingas betala särskilt höga premier. I denna grupp återfinns såväl de som helt saknar ekonomiska möjlig- heter att bekosta det aktuella försäkrings- skyddet som de som visserligen skulle kunna bära denna kostnad men som vid det aktuella priset inte önskar teckna försäkring. Slutligen återfinns de som trots det höga priset priorite- rar den aktuella försäkringen och därmed tvingas avstå från andra nyttigheter. Att dra en gräns mellan dem som kan anses lida försäkringsnöd och som därmed skulle ges möjlighet att teckna det subventionerade för- säkringsskyddet och dem som inte skulle ges denna möjlighet framstår mot denna bakgrund som en ytterligt grannlaga uppgift. Till detta kommer de svårigheter som av allt att döma skulle vara förenade med bestämningen av det subventionerade försäkringsskyddets pris. En tänkbar lösning på dessa båda problem skulle vara att kostnaden för det aktuella försäkringsskyddet inte tillåts överstiga en viss andel av den enskilda individens betal- ningsförmåga. För den händelse premiekost- naden på den privata försäkringsmarknaden skulle överstiga denna nivå ges individen tillgång till den statliga försäkringen varvid premien skulle bestämmas till ett belopp motsvarande det sålunda framräknade gräns- värdet. Sammanfattningsvis kan det konstateras att en statligt subventionerad högriskpool från effektivitetssynpunkt är att föredra framför en generell höjning av ersättningsnivåerna i socialförsäkringen. Av allt att döma medför emellertid ett högriskpoolarrangemang hante- ringskostnader som vida överstiger dem som skulle uppkomma till följd av en allmän höj- ning av socialförsäkringsersättningen. Vil- ken av de båda lösningarna som skulle vara att föredra, eller om de på något sätt borde kom- bineras, är därför oklart. I förevarande sam- manhang torde det emellertid vara tillräckligt att konstatera att oavsett hur det utökade grund- skyddet skulle konstrueras blir det fråga om en ersättningsanordning som helt eller delvis finansieras av allmänna medel och sålunda om en återutbyggnad av socialförsäkringen (i vid bemärkelse) med åtföljande begränsning av effektivitet och avsteg från ambitionen att maximera samhällets välfärd.101 18 6 Avslutande anmärkningar Denna uppsats påvisar att förekommande begränsningar av de privata försäkringsbo- lagens tillgång till genetisk information, så- vitt avser resultaten av tidigare genetiska un- dersökningar, på lång sikt inte effektivt kan hindra varken genetisk diskriminering med åtföljande försäkringsnöd eller kränkningar av försäkringssökandes genetiska integritet. Därför bör regleringen upphävas med följd att försäkringsbolagen ges tillgång till resul- tatet av tidigare utförda genetiska undersök- ningar. Latenta problem med försäkringsnöd och kränkningar av försäkringssökandes genetiska integritet skulle därigenom omedelbart reali- seras. Båda dessa problem torde kunna av- hjälpas genom att enskilda individers beroen- de av privat försäkring begränsas. Var och en bör sålunda garanteras tillgång till det grund- skydd mot sjukdom, förtida dödsfall och pen- sionering vartill varje individ enligt maktha- varnas uppfattning skäligen kan anses vara berättigad. Enligt härskande uppfattning ger socialförsäkringen inte ett sådant skydd. Med en väl utvecklad genteknik och därav följan- de möjligheter till långtgående riskklassin- delning och premiedifferentiering är det på en internationell försäkringsmarknad heller knappast möjligt att på ett tillfredsställande sätt komplettera socialförsäkringens skydd genom privat försäkring. Vad som krävs för att rådande krav på social trygghet skall upp- fyllas är sålunda en utbyggnad av just social- försäkringen (i vid bemärkelse). Mot denna bakgrund kan lämpligheten av den pågående privatiseringen härav som beskrivits i inled- ningen till detta arbete anses diskutabel. Noter 1 Ämnet för denna uppsats och dess grundläggan- de hypoteser har utformats i samråd med Marian Radetzki. Denne har också bidragit med värde- fulla kommentarer under arbetets gång. Viktiga synpunkter på en tidigare version av texten har även lämnats av Bengt Domeij. Arbetet har finansierats av Trygg-Hansas Forskningsstiftel- se och Sven-Erik Johanssons Trygg-Hansa Stif- telse. För allt detta vill författaren framföra sitt varmaste tack. 2 Verksam som forskare i civilrätt (särskilt försäk- rings- och skadeståndsrätt) vid Juridiska fakul- teten, Stockholms universitet, tel 08 -16 22 35, epost . 3 Jfr Radetzki, Premiedifferentiering: effektivitet kontra solidaritet, Vänbok till Erland Ström- bäck, Stockholm, 1996 (nedan citerad som Ra- detzki), s 247 med vidare hänvisningar. 4 Se Turner, Giorno, De Serres, Vourc’h, Ric- hardson, The Macro Economic Implications of Aging in a Global Context, OECD Economics Department Working Papers, no 193, 1998, s 19. 5 Se Freeman, Swedenborg, Topel, Ekonomiska problem i Sveriges välfärdsstat – inledning, sam- manfattning och slutsatser, Freeman, Sweden- borg, Topel (red), Välfärdsstat i omvandling. Amerikanskt perspektiv på den svenska model- len, Stockholm, 1995, s 7 ff samt Tanzi, Schuk- necht, Reconsidering the Fiscal Role of Govern- ment, The American Economic Review, Vol 87, 1997, s 164 ff. 6 Detta är ett standardbegrepp inom nationaleko- nomisk analys. Dess definition och förutsätt- ningarna för att uppnå effektivitet diskuteras utförligt i Bohm, Samhällsekonomisk effektivi- tet, 5 uppl, Stockholm, 1996. 7 Se Hertzman, Social välfärd genom privat för- säkring, Vänbok till Erland Strömbäck, Stock- holm, 1996 (nedan citerad som Hertzman), s 196. 8 Se Radetzki, s 244 ff. 9 Se SOU 1992:82, s 35. 10 Se SOU 1992:82, s 37 ff. 11 Den följande definitionen baseras på Skr 1998/99:136, s 6 f samt Ds 1996:13, s 15 ff. 12 Jfr Skr 1998/99:136, s 9 samt Ds 1996:13, s 16. 13 En fascinerande skildring av vad människan 19 med genteknikens hjälp förväntas kunna åstad- komma i framtiden utgörs av Silver, Remaking Eden. Cloning and Beyond in a Brave New World, New York, 1997. 14 Se exempelvis Lemmens, Selective Justice, Genetic Discrimination, and Insurance: Should We Single Out Genes in Our Laws?, McGill Law Journal, Vol 45, 2000 (nedan citerad som Lemmens), s 351 f med vidare hänvisningar. 15 Convention on Human Rights and Biomedi- cine (ETS no 164). Konventionen, vilken trädde i kraft under 1999, hade på hösten 2000 ratifice- rats av endast sex stater. 16 Se Convention on Human Rights and Biomedi- cine, Explanatory Report (nedan citerad som Explanatory Report), artikel 11. 17 Se Lemmens, s 358 f. 18 Se Explanatory Report, artikel 11 och Lem- mens, s 359. 19 Jfr Lemmens, s 359. 20 Se artikel 36 och Lemmens, s 359. 21 Se Skr 1998/99:136, s 16. 22 Se Explanatory Report, artikel 23. 23 Recommendation No R (92) 3 on Genetic Tes- ting and Screening for Health Care Purposes. 24 Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights av den 11 november 1997. 25 Artikel 6. 26 Vid sidan om dem som återgivits, kan hänvisas till snarlika dokument från bland annat World Medical Association och World Health Organi- zation. 27 Lov av 5 august 1994 nr 56 om medisinsk bruk av bioteknologi. 28 Med genetiska undersökningar förstås enligt § 6–1 de olika typer av undersökningar som angi- vits i avsnitt 2. Härutöver omfattar det aktuella begreppet genetiska laboratorieundersökningar för könsbestämning med undantag för sådana undersökningar som genomförs i identifikations- syfte. 29 Exempelvis arbetsgivare och kreditgivare. 30 Lov nr 286 af 24 april 1996 om brug af hel- bredsoplysninger mv på arbejdsmarkedet. 31 Lovbekendtgørelse 1986-10-24 nr 726 om forsik- ringsaftaler. Den här aktuella bestämmelsen till- kom genom lagändringen L 1997-06-10 nr 413. 32 Jfr Folketingstidende, 1996–97, tillægg A, s 3474 f. 33 Se Folketingstidende, 1996–97, tillægg A, s 3476. 34 Motsvarande bestämmelser har införts i den danska lagen om pensionskassor (se 9a och 71 §§ Bekendtgørelse nr 777 af 17/08/2000 af lov om tilsyn med firmapensionskasser). 35 En översikt över det nu sagda i tabellform åter- finns i avsnitt 3.3. 36 Se Lemmens, s 360; även Fotheringham, Insu- rers and Genetic Testing: an Uncertain Future, Insurance Law Journal, Vol 11, 1999 (nedan citerad som Fotheringham), s 21 och Rosén, Genetic Information and Genetic Discrimina- tion: How Medical Records Vitiate Legal Pro- tection. A Comparative Analysis of Internatio- nal Legislation and Policies, Scandinavian Jour- nal of Public Health, Vol 27, 1999 (nedan citerad som Rosén), s 167. 37 Se Rosén, s 167 och Lemmens, s 361. Till bilden hör emellertid att de franska försäkringsbolagen i vart fall temporärt har åtagit sig att i stor utsträckning avstå från att beakta genetisk infor- mation i samband med hanteringen av ansök- ningar om personförsäkring (se Lemmens, s 361). Härom se avsnitt 3.3. 38 Se Rosén, s 167. Liksom i Frankrike komplette- ras denna reglering temporärt av ett åtagande från försäkringsbranschen att också i övrigt i stor utsträckning avstå från att beakta genetisk information i samband med hanteringen av an- sökningar om personförsäkring (se Lemmens, s 360). Härom se avsnitt 3.3. 39 Se O’Neill, Insurance and Genetics: The Cur- rent State of Play, The Modern Law Review, Vol 61, 1998 (nedan citerad som O’Neill), s 719. 40 Se Lemmens, s 362 och även O’Neill, s 719. 41 Jfr Fotheringham, s 20; även Rosén, s 168. 42 Jfr Skr 1998/99:136, s 33. 43 I egenskap av representant för det stora flertalet försäkringsbolag som marknadsför personför- säkring i Sverige (se Skr 1998/99:136, s 28). 44 Så kallade barnförsäkringar, vilka utgör kombi- nerade olycksfalls- och sjukförsäkringar om- fattas ej av avtalet. Ej heller tjänstegruppliv- eller avtalsgruppsjukförsäkring, där hälsoupp- lysningar över huvud taget ej krävs (1 §). 20 45 Se Flood, Genteknik och försäkring, Svensk Försäkring Årsbok, 1999 (nedan citerad som Flood), s 108. 46 Med försäkringsbelopp avses vid livförsäkring totalt försäkringsbelopp för dödsfallsrisker för sökta och redan tecknade försäkringar; vid sjuk- försäkring avses totalt försäkringsbelopp för sjuk- risker för sökta och redan tecknade försäkringar (4 § 3 st). 47 Härom se 1 kap 6 § Lagen (1962:381) om allmän försäkring. 48 4 § 4 st. 49 Även i Frankrike har försäkringsbolagen på fri- villig väg gjort åtaganden som i stor utsträck- ning påminner om dem som beskrivs i det följan- de (se Lemmens, s 361). 50 Se Lemmens, s 361. 51 Se Flood, s 107; Fotheringham, s 19 ff; Lem- mens, s 360 f och Rosén, s 167 f. I fråga om Storbritannien, se även O’Neill, s 720 ff. I Stor- britannien gäller det sagda emellertid endast livförsäkring och under förutsättning att försäk- ringen gäller till skydd för den som lämnat kredit för bostadsändamål (se Lemmens, s 361). Sedan hösten 2000 återfinns i den brittiska regleringen dessutom ett undantag avseende resultatet av tidigare utförd presymtomatisk genetisk under- sökning med sikte på Huntingtons sjukdom (se The Economist, October 21st 2000, s 105). 52 Se Skr 1998/99:136, s 20; Ds 1996:13, s 26 samt NOU 1991:6, s 131. 53 Se Ot prp nr 49 (1988/89), s 119 (återgivet i Selmer, Forsikringsavtaleloven med forarbei- der, Oslo, 1990 (nedan citerad som Selmer), s 230 f). 54 Jfr NOU 1991:6, s 131. 55 Med ett något bredare perspektiv skulle den här aktuella regleringen sålunda kunna sägas mot- verka uppkomsten av en genetisk underklass (jfr A Sandberg, Att våga välja, www. smedjan.com 00-11-02 (nedan citerad som A Sandberg), s 1 f). 56 Se exempelvis Skr 1998/99:136, s 19; Ds 1996:13, s 25; NOU 1991:6, s 131 samt Folke- tingstidende, 1996–97, tillægg A, s 3473. 57 Se Skr 1998/99:136, s 19 och Ds 1996:13, s 25. 58 Se Collste, Personlig integritet, SOU 1997:39, bilaga 4, s 794. Det bör betonas att begreppets innebörd sålunda kan variera över tiden. Ett beteende som vid en tidpunkt anses vara inte- gritetskränkande kan med tiden ernå så omfat- tande acceptans att bedömningen till slut måste bli den motsatta. Ett exempel härpå utgörs av krav på att individer i olika sammanhang uppger sitt personnummer. 59 Se Skr 1998/99:136, s 19 och Ds 1996:13, s 25. 60 Se Skr 1998/99:136, s 19; Ds 1996:13, s 25 f samt Folketingstidende, 1996–97, tillægg A, s 3473. 61 Se Skr 1998/99:136, s 19 och Ds 1996:13, s 26. 62 Se Skr 1998/99:136, s 19 och Ds 1996:13, s 25. 63 En intressant fråga gäller huruvida gentekniken medför att möjligheter till undantag från denna huvudregel bör införas. För en diskussion kring detta spörsmål, som inte behandlas vidare i förevarande arbete, se Wachbroit, Making the Grade: Testing for Human Genetic Disorders, Hofstra Law Review, Vol 16, 1988, s 590 ff. 64 Se Skr 1998/99:136, s 20 och Ds 1996:13, s 26. Jfr NOU 1991:6, s 131 f. 65 Se Flood, s 106. Jfr Brom, Insurers and Genetic Testing: Shopping for that Perfect Pair of Genes, Drake Law Review, Vol 40, 1991 (nedan citerad som Brom), s 135; Lemmens, Bahamin, Gene- tics in Life, Disability and Additional Health Insurance in Canada: A Comparative Legal and Ethical Analysis, Knoppers (red), Socio-Ethical Issues in Human Genetics, Cowansville (Qué- bec), 1998 (nedan citerad som Lemmens & Bahamin), s 175 ff samt Lemmens, s 383 ff (de båda senare med hänvisningar). 66 Härom se avsnitt 2. 67 Se Ds 1996:13, s 28 och Folketingstidende, 1996–97, tillægg A, s 3473. 68 Se Schatz, The AIDS Insurance Crisis: Under- writing or Overreaching?, Harvard Law Re- view, Vol 100, 1987, s 1784. 69 Detta gäller i vart fall i Europa, (se P Sandberg, Genetic Information and Life Insurance: A Pro- posal for an Ethical European Policy, doctoral dissertation, Norweigan University of Science and Technology, 1996 (nedan citerad som P Sandberg), s 74). Däremot förekommer sådana begränsningar i USA (se Clifford & Iuculano, AIDS and Insurance: The Rationale for AIDS- Related Testing, Harvard Law Review, Vol 100, 1987, s 1814 ff. 21 70 Enligt Brom, s 122 har uppemot 4.000 sjukdo- mar genetiskt betingade orsaker. 71 Se NOU 1991:6, s 132. Notera att uttalandet gjordes redan för 10 år sedan. En del av de möjligheter som då endast kunde anteciperas torde idag utgöra realiteter. 72 Jfr P Sandberg, s 77. 73 Försäkringsavtalslag (1927:77). 74 SOU 1925:21, s 68. 75 I fråga om personförsäkring återfinns dessa regler i 4–10 §§ FAL, 4–10 §§ DFAL samt §§ 13–1 – 13–6 NFAL (Lov om forsikringsavtaler av 16 juni 1989 nr 69). 76 Detta utgör en kraftigt förenklad sammanfatt- ning av i föregående not angivna bestämmelser. För en utförligare beskrivning, se i fråga om den svenska lagstiftningen SOU 1925:21, s 68 ff och Hellner, Försäkringsrätt, 2 uppl, Stockholm, 1965, s 151 ff, i fråga om den danska regleringen Udkast til lov om forsikringsaftaler med til- hørende bemærkninger, Köpenhamn, 1925, s 31 ff och Lyngsø, Forsikringsaftaleloven, 4 uppl, Köpenhamn, 1992, s 49 ff samt i fråga om de norska reglerna den sammanställning av gällan- de förarbeten som presenteras i Selmer, s 228 ff. 77 Se P Sandberg, s 90. 78 Detta utgör en förenklad beskrivning av vad som brukar benämnas moturval samt av dess konse- kvenser. För en mera utförlig redogörelse med litteraturhänvisningar, se exempelvis Lemmens & Bahamin, s 171 f. 79 En viktig orsak härtill förefaller vara att försäk- ringsbolagen hittills kunnat bedriva sin verk- samhet på ett sådant sätt att moturval ej uppkom- mit med följd att praktiska erfarenheter härav i stort sett saknas. För en översikt över de olika uppfattningar som förts fram i denna fråga, se Lemmens & Bahamin, s 172 ff. 80 Se P Sandberg, s 90. 81 Se exempelvis Snickars, Omvärldsförändringar av betydelse för svensk försäkring, Svensk för- säkrings framtid, Stockholm, 2000, s 23 och Rosén, s 167. 82 Denna utgångspunkt är fundamental inom mik- roekonomisk analys (se exempelvis Skogh, Lane, Äganderätten i Sverige. En lärobok i rättsekono- mi, 2 uppl, Stockholm, 2000, s 51). 83 Detta gäller emellertid endast under förutsätt- ning att den besparing som härigenom kan göras överstiger den extra kostnad som försäkringsta- garen av praktiska skäl och/eller solidaritetsskäl är beredd att bära vid försäkring i det egna landet (jfr P Sandberg, s 102). 84 Jfr P Sandberg, s 102. En sådan utveckling skulle på intet sätt vara unik. Ett tämligen närlig- gande exempel utgörs av utvecklingen på kapi- talmarknaden där avreglering och globalisering medfört att kapital utan vidare kan placeras i länder med låg kapitalskatt och/eller omfattande banksekretess. 85 I fråga om genteknikens möjligheter på risk- bedömningsområdet, se avsnitt 2. Försäkrings- bolagens frihet i vissa länder att också framgent beakta genetisk information i samband med pröv- ning av ansökningar om försäkring kan natur- ligtvis komma att inskränkas genom såväl natio- nell lagstiftning som internationella traktat. Att sådana restriktioner skulle få i strikt bemärkelse global räckvidd är emellertid knappast troligt. Lika osannolikt torde det vara att handel med försäkring från länder där försäkringsgivare äger fri tillgång till genetisk information skulle kunna förhindras. En sådan reglering skulle stå i bjärt kontrast med den pågående världsvida avregle- ring av de privata försäkringsbolagens verksam- het som genom att bland mycket annat möjlig- göra just gränsöverskridande handel med för- säkringsprodukter syftar till att öka internatio- naliseringen. Och även om en sådan reglering skulle tillskapas kan det ifrågasättas om den skulle kunna upprätthållas på ett effektivt sätt (jfr Radetzki, Laos på väg mot ett eget försäk- ringsväsende, Försäkringstidningen 2/94, s 28). 86 Jfr Radetzki, s 248. 87 Exempelvis Nederländerna, Storbritannien och Sverige. 88 Se avsnitt 3.3. 89 Exempelvis det rättviseargument som presente- rats i avsnitt 4.1.3. 90 Det är svårt att förutsäga hur många som skulle drabbas. Rådande farhågor om en omfattande genetisk underklass utan reella försäkringsmöj- ligheter skulle emellertid knappast komma att besannas. Ett skäl härför är att uppkomsten av åtskilliga sjukdomar som medför omfattande behandlingskostnader och som i hög grad är styrande för patienternas medellivslängd, exem- 22 pelvis cancer samt hjärt- och kärlsjukdomar, inte endast är beroende av individens genupp- sättning utan i hög grad också av dennes livsstil. Ett annat är att gentekniken skapar möjligheter att i ett tidigt skede sätta in åtgärder i syfte att förebygga uppkomst eller mildra effekterna av sjukdom (se A Sandberg, s 2). Till detta kommer att möjligheten att teckna försäkring redan innan en förestående genundersökning alternativt att teckna en särskild försäkring mot konsekven- serna av ett dåligt testresultat av allt att döma skulle kunna bidra till att mildra utbredningen av här aktuell problematik (jfr The Economist, October 21st 2000, s 106). Från mera allmän synpunkt kan tilläggas att risken att bli försatt i försäkringsnöd mycket väl skulle kunna bidra till en allmänt utbredd obenägenhet att genomgå genetisk undersökning. Enär möjligheterna att förebygga uppkomsten av olika sjukdomar ge- nerellt sett är särskilt goda om åtgärder kan sättas in i ett tidigt skede skulle en sådan utveck- ling kunna anses ytterligt beklaglig från folk- hälsosynpunkt (se Skr 1998/99:136, s 31; jfr Fotheringham, s 11 och Rosén, s 167 och 171). 91 Härom se avsnitt 4.1.2. 92 Se exempelvis Lemmens, s 388 f. 93 Även om skillnaderna i någon mån minskat till följd av att socialförsäkringssystemen i många länder, såsom framgått i avsnitt 1, successivt privatiseras. 94 En försök till en sådan värdering av europeisk privat livförsäkring återfinns emellertid i P Sand- berg, s 85 f (härom se not 95). 95 Mot bakgrund av vad som ovan sagts i fråga om socialförsäkringsskyddets omfattning kan detta måhända anses överraskande. Det bör emeller- tid framhållas att innehav av livförsäkring i åtminstone ett av här aktuella länder, Storbritan- nien, utgör en nödvändig förutsättning för till- gången till andra fundamentala nyttigheter så- som exempelvis bostadslån (se Fotheringham, s 19; Lemmens, s 390 f och O’Neill, s 720). Mot denna bakgrund förefaller i vart fall de brittiska beslutsfattarnas ställningstagande inte fullt lika förvånande. Det aktuella ställningstagandet är emellertid inte det enda tänkbara. I P Sandbergs nyssnämnda (not 94) värdering skils såsom ut- gångspunkt mellan (a) ”Essential social goods” som utgörs av nyttigheter som var och en behö- ver för att kunna leva under drägliga fysiska förhållanden. Det tillfogas att välordnade sam- hällen brukar garantera att varje medborgare får tillgång härtill. (b) ”Commodities” som utgörs av nyttigheter som finns att tillgå på den vanliga marknaden, exempelvis bilar. (c) ”Non-essen- tial social goods” som faller emellan de båda nu nämnda kategorierna. Dessa nyttigheter fyller sålunda en social funktion men anses vanligen inte så viktiga att tillgången härtill måste garan- teras av samhället. Mot denna bakgrund görs följande uttalande: ”I believe that it is reasona- ble to see European life insurance not as an essential social good, but as a more optional good. It is an instrument for rational agents to secure a certain economic standard of living, above the publicly guaranteed minimum floor, for their dependents in the event they die. But dependents of people who are unable to receive private life insurance will nonetheless be gua- ranteed a decent minimum economical living standard, thereby securing satisfaction of essen- tial social goods. European life insurance is, however, more than just a commodity, because it serves valuable social functions. And if we accept that, European life insurance should be regarded as a non-essential social good.” (s 85 f). 96 Detta avsnitt behandlar en frågeställning som veterligen inte bearbetats tidigare. Då syftet med detta arbete inte fordrar mer än en översiktlig framställning i denna del har de föreslagna åt- gärderna samt konsekvenserna härav inte pene- trerats i detalj. 97 Jfr Hertzman, s 197 där författaren uttalar att ”det allmänna måste organisera försäkringar på de områden där man vill föra en annan fördel- ningspolitik än den som kan förverkligas genom privata ordningar”. 98 Denna tankegång kan, låt vara påverkad av rådande hälso- och sjukvårdsförhållanden i USA, skönjas i Brom, s 146. 99 Jfr Brom, s 146. 100 Se avsnitt 4.1.3. 101 Däremot skulle systemet otvivelaktigt medföra en ökning av välfärden för de grupper som gynnas av utbyggd socialförsäkring.