Patientförsäkringen i Finland

270 NFT 3/1994 Patientförsäkringen i Finland av vicehäradshövding Martti Mikkonen, avdelningsdirektör vid Trafikförsäkringscentralen och Patientförsäkringsföreningen Den finländska patientskadelagen trädde i kraft 1.5.1987. Lagen baserade sig i huvudsak på ett utlåtande som avgavs 1982 av social- och hälsovårdsministeriets kom- mission för frågor om rättsskydd inom hälsovården. Men redan innan lagen trädde i kraft hade man i Finland fått erfarenheter av patientförsäkring, för alltsedan 1982 hade en frivillig patientförsäkring tecknats för en del av hälso- och sjukvården inom den privata sektorn. Martti Mikkonen Heltäckande system för hälsovården Alla som erhåller hälso- eller sjukvård i Fin- land är försäkrade mot personskador. Lagen har ända från början omfattat såväl den priva- ta som den offentliga sektorn i sin helhet. Försäkringstagare är de som utövar hälso- och sjukvårdsverksamhet. Inom den offentli- ga sektorn finns det 25 försäkringstagare. Patientförsäkring för den offentliga sektorn beviljas av Patientförsäkringsföreningen, en sammanslutning av 16 ansvarsförsäkringsbo- lag som bedriver patientförsäkring. Försäk- ringspremien inom den offentliga sektorn baserar sig numera på principen om full själv- risk, vilket innebär att försäkringstagaren i premier betalar in ett belopp som motsvarar summan av ersättningar och skäliga förvalt- ningskostnader. Sålunda baserar sig försäk- ringspremien nu på skadefrekvensen, medan den tidigare var relaterad till antalet invånare. Inom den privata sektorn tecknas försäkring- en i något av ansvarsförsäkringsbolagen. Ska- deregleringen sköts centralt vid Patientför- säkringsföreningen. När patientförsäkrings- lagen dessutom innehåller ett stadgande en- ligt vilket patienten har rätt till ersättning också i sådana situationer där försäk- ringsskyldigheten försummats, är systemet heltäckande från patientens synpunkt sett. Däremot gäller lagen inte t.ex. kosmetolo- ger som utövar självständig yrkesverksam- het. Som hälso- och sjukvård betraktas inte heller verksamhet som ligger utanför den s.k. ”skolmedicinen”. Med tanke på skador som förorsakas av läkemedel finns det en särskild avtalsbaserad läkemedelsskadeförsäkring, som handhas av Läkemedelsskadeförsäkringspoolen. I prak- tiken handläggs läkemedels- och patientska- dorna av samma organisation. Detta gagnar patienten, som inte behöver vända sig till olika instanser med ett och samma ärende. 271 Vad är en patientskada? I patientskadelagens 2 § definieras vilka patientskador som är ersättningsgilla. Rätten till ersättning förutsätter inte att skadan upp- kommit genom vållande eller vårdslöshet. I det avseendet innebar lagen en genomgripan- de principiell förändring i ersättningsgrunder- na. Tidigare var vållande eller vårdslöshet en förutsättning för ersättning, men i allmänhet var det övermäktigt för patienten att få fram bevis för detta. En patientskada är alltid en personskada. Skador på föremål, t.ex. glasögon och prote- ser faller utanför denna lag. Enligt patientskadelagen indelas de ersätt- ningsgilla skadorna i fyra grupper: undersök- nings- och behandlingsskador, smitto- och infektionsskador, olycksfallsskador samt oskäliga följder av undersökningar som gjorts i diagnostiseringssyfte. Undersöknings- och behandlingsskador Med undersöknings- och behandlingsskada avses en personskada som sannolikt förorsa- kats av ”undersökning, behandling eller an- nan dylik åtgärd eller av att sådan försum- mats”. För att undersöknings- och behand- lingsskador skall vara ersättningsgilla förut- sätts att den kroppsskada eller sjukdom för vilken ersättning krävs sannolikt förorsakats av en undersöknings- eller behandlingsåtgärd. Som behandlingsskador räknas också såda- na fall där bristfälliga undersökningar för- dröjt fastställandet av en riktig diagnos i så hög grad, att det inverkat på vårdens slutresul- tat. Till den här gruppen hör också sådana av vårdslöshet eller försummelse orsakade per- sonskador som före patientskadelagens till- komst ersattes med stöd av skadeståndslagen. Smitto- och infektionsskador En annan ersättningsbar grupp utgör person- skador orsakade av ”smitta eller infektion, som sannolikt uppkommit genom omständig- heter i samband med undersökning, behand- ling eller annan dylik åtgärd”. För att en sådan skada skall vara ersätt- ningsbar förutsätts att sjukdomen beror på vårdförhållandena, inte på smitta från smitto- källa utanför vårdanstalten eller bakterier i patientens egen kropp eller från annan smitto- källa. En typisk grupp är de variga inflammatio- ner, infektioner, som kan uppstå efter opera- tioner. Vid bedömningen av sådana infek- tioners ersättlighet beaktas individuella fak- torer som inverkar på infektionsrisken samt den renhetsklass som operationen hänförs till. Indelningen av olika operationsområden i ren- hetsklasser från 1 till 4 baserar sig på Sjukhus- förbundets rekommendationer. Om en opera- tion räknas till klasserna 2—4 betalas i regel ingen ersättning för infektion. Sårinfektioner efter rena operationer (renhetsklass 1) ersätts vanligen, ifall det inte föreligger individuella faktorer som ökar infektionsbenägenheten (diabetes, kortisonmedicinering e.dyl.). Frå- gan om vad som skall ersättas som infektions- skada är överhuvudtaget omdebatterad och en ny linje håller på att utformas. Olycksfallsskador En tredje grupp som berättigar till ersättning är skador som uppkommit genom olycksfall. Förutsättningen är att personskadan orsakats av ett olycksfall i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som patienten varit föremål för eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaliteter eller vårdutrustning, eller 272 som är en följd av fel i sjukvårdsutrustning eller sjukvårdsinstrument. Första strecksatsens uttryck ”i samband med” har i regel tolkats så, att ett olycksfall för att bli ersatt skall ha inträffat i omedelbar anslutning till en undersöknings- eller be- handlingsåtgärd. Att en person befinner sig på en vårdanstalt utgör alltså inte en tillräcklig grund för ersättning. Om patienten snavar när han skall ta sig upp på undersökningsbordet ersätts skadan, men om han halkar i sjuk- huskorridoren på vägen till toaletten ersätts skadan inte som olycksfall. Och om patienten förs på promenad för att få rekreation och bli aktiverad, ersätts inte eventuella olycksfall under promenaden såsom olycksfall i sam- band med behandling. Situationen blir en annan om den övervakade gångträningen ut- gör en del av en planmässig rehabilitering. Oskälig skada till följd av diagnostisk undersökning Enligt 2 § 2 punkten patientskadelagen ersätts oskälig skada som uppstått till följd av under- sökning som gjorts för att diagnostisera sjuk- dom eller skada, även om det vore fråga om en ”alltid möjlig” komplikation (jfr punkten ”Förutsägbara komplikationer” nedan). Vid bedömningen av vad som är oskäligt skall skadan ställas i relation till arten av och svårig- hetsgraden hos den sjukdom som skall diag- nostiseras samt till patientens allmänna hälsotillstånd. Ju allvarligare den sjukdom är som skall diagnostiseras desto större risker kan tillåtas vid undersökningar. I motiveringarna till patientskadelagen nämns som ett exempel på ersättningsbar komplikation vid undersök- ning ett fall där man på grund av misstanke om hjärntumör utför en röntgenundersökning med kontrastvätska. Undersökningen förorsakar en svår hjärnskada, men samtidigt konstate- ras att patienten inte har någon hjärntumör. Följden är oskälig och skadan ersätts. Vad betraktas inte som patientskada? Behandlingen ger inte önskat resultat Läkarvetenskapens botemedel är ofta otill- räckliga, hur utvecklade de än är. Patientför- säkringen betalar ingen ersättning om en medi- cinskt motiverad och adekvat genomförd be- handling inte leder till önskat slutresultat. Ett stort antal skadeanmälningar innehåller t.ex. klagomål över att behandlingen av benbrott gett dåligt resultat. Brott på strålbenets nedre del läks ofta otillfredsställande. Frakturen växer samman i fel ställning, handleden smär- tar och dess rörlighet är begränsad. Patienten tror att orsaken är felbehandling (vid gips- ningen), trots att förklaringen i själva verket oftast är att den primära skadan (frakturen) var svår. Patientskadelagen är sålunda inte ett system som ger garantier för att patientens ouppfyllda önskningar ersätts. Besvär som beror på en primär sjukdom (grundsjukdom) eller skada ersätts inte heller. Förutsägbara komplikationer I patientskadelagens 2 § 2 mom. sägs: ”En följd av sådan från medicinsk synpunkt mo- tiverad åtgärd som inte hade kunnat undvikas genom annat, för behandling av patienten lika effektivt förfarande, anses ej som en patient- skada - - -”. Detta lagrum tillämpas inte vid bedömning av huruvida det är fråga om olycks- fallsskada eller oskälig följd av diagnostisk undersökning. Vårdåtgärder är ofta förenade med en på förhand känd risk för vissa negativa följder. Om denna risk, som statistiskt kan vara liten, blir verklighet och om följderna inte hade kunnat undvikas genom något annat förfaran- de som hade varit lika effektivt från behand- lingssynpunkt, är det inte fråga om en pati- entskada. 273 Stadgandet utgår från tanken att risktagande kan vara nödvändigt — ju allvarligare sjuk- dom, desto större risker kan tas i vården. Ringa skada Enligt 3 § 1 mom. i patientskadelagen ersätts inte ringa skada. Vid bedömningen av vad som är ringa skada beaktas å ena sidan svårig- hetsgraden hos den sjukdom eller skada som patienten ådragit sig och å andra sidan de ekonomiska förluster och kostnader som or- sakats honom. Om skadan enligt medicinska kriterier är ringa och patientens ekonomiska förlust enligt nuvarande praxis inte överstiger 1.000 mark, betalas ingen ersättning. Brist på resurser Enligt motiveringarna till patientskadelagen skall skador förorsakade av resursbrist inte ersättas som patientskador. Samhällets resur- ser inom hälso- och sjukvården är avgörande för nivån på den vård som kan ges. Som patientskada ersätts inte sådan försämring i en persons hälsotillstånd som beror uteslutande på att vård inte kunnat ges för att hälsovårdens resurser varit begränsade. Läkemedelsskada Skador förorsakade av läkemedel ersätts inte av patientskadeförsäkringen, utan av läke- medelsskadeförsäkringen, som varit i kraft sedan 1.7.1984. Ett undantag utgör skador som beror på att fel läkemedel ordinerats, läkemedel doserats fel, eller på att fel eller försummelse av annat slag inträffat i vården, exempelvis att patientens konstaterade allergi inte beaktats. Andra avslagsgrunder Kravet på ersättning skall framläggas inom tre år från det att patienten fick kännedom om skadan. Patientskadelagen kan tillämpas bara på skador som inträffat efter det att lagen trätt i kraft. Tidpunkten då behandlingen eller försummelsen skedde är avgörande. Patientförsäkringsföreningen kan inte ta ställning exempelvis till klagomål som gäller missnöje på grund av nonchalant eller ovän- ligt bemötande, utan sådana frågor hör till de myndigheter som övervakar fackpersonalen inom hälsovården. Handläggningen av skadeärenden Den ersättningshandläggning som förutsätts i patientskadelagen sköts av Patientförsäkrings- föreningen. Föreningens verksamhet regleras av lagen och av bestämmelser som utfärdats av social- och hälsovårdsministeriet. Handläggningen av ett ersättningsärende inleds när ersättningssökanden sänder Pati- entförsäkringsföreningen en anmälan om patientskada på fastställd blankett. Förening- en skaffar det material som behövs för ett avgörande i ärendet, bland annat patientens sjukjournal och en utredning av den läkare eller vårdanstalt som skött honom. Därefter sänds ärendet vanligen till någon av Patientför- säkringsföreningens sakkunnigläkare, som representerar olika områden inom medicinen. Sakkunnigläkaren värderar skadan ur medi- cinsk synvinkel. Viktiga principiella frågor tas upp vid de konsultationer som hålls varan- nan vecka. Vid konsultationen är förutom läkarna också skadehandläggarna och avdel- ningens jurister närvarande. Under dessa möten fattas de viktigaste principiella beslu- ten. Det slutliga avgörandet träffas av skade- handläggningsorganisationen, inte av läka- ren. Ersättningar De ersättningar som betalas ut med stöd av patientskadelagen fastställs enligt principen om full ersättning i enlighet med skade- ståndslagen. Vid utbetalning av ersättning avdras vad patienten erhållit från andra lagstad- gade ersättningssystem, eftersom han har rätt till ersättning också med stöd av andra lagar, 274 exempelvis dagpenning och vårdersättning enligt sjukförsäkringslagen. Patientförsäk- ringen är ett system som kompletterar den allmänna sociala tryggheten, och den står för skillnaden mellan full ersättning enligt skade- ståndslagen och ersättningar enligt den all- männa socialtrygghetslagstiftningen. De ersättningar som betalas ut av patient- försäkringen är ersättning för sjukvårdskost- nader som orsakats patienten själv, ersättning för inkomstförlust, för sveda och värk, för bestående lyte och men, för bestående kosme- tiskt men samt vårdbidrag och klädbidrag. Vid bestående arbetsoförmåga utbetalas inva- lidpension. Om patienten avlider betalar patientförsäkringen skäliga begravningskost- nader och familjepension. När ersättning fastställs för s.k. immate- riella skador (sveda och värk, bestående lyte och men, kosmetiskt men), vårdbidrag och klädbidrag följs i tillämpliga delar de normer och direktiv som trafikskadenämnden utfär- dat. Rättsskyddsinstanser Den som är missnöjd med ett ersättningsbe- slut kan begära självrättelse av Patient- försäkringsföreningen, och ärendet tas då upp till förnyad behandling. Patienten kan också hänskjuta ärendet till den av statsrådet tillsat- ta patientskadenämnden för handläggning. Patientskadenämnden verkade tidigare i an- slutning till social- och hälsovårdsministe- riet, men från 1.1.1994 är den ett självständigt sakkunnigorgan. Medel för sin verksamhet erhåller nämnden från Patientförsäkringsför- eningen och därigenom är det nu försäkringsta- garna och inte såsom tidigare staten som be- kostar nämndens verksamhet. Nämnden hör inte administrativt till Patientförsäkringsföre- ningen och föreningen har inga befogenheter att utöva tillsyn över nämnden. Nämndens budget godkänns av social- och hälsovårds- ministeriet. Förutom patienter kan också för- säkringstagare och domstolar begära utlåtande av nämnden. Utlåtandet är en rekommen- dation, men i praktiken har Patientförsäk- ringsföreningen inte avvikit från nämndens rekommendationer. I sista hand tas tvister om ersättningar enligt patientskadelagen upp till behandling i tings- rätt. Ersättningstalan mot Patientförsäkrings- föreningen förs i den ordning som stadgats om tvistemål. Tingsrättens beslut kan över- klagas hos hovrätt och i sista hand hos högsta domstolen. Av de skadefall som anmälts hade till slutet av år 1993 sammanlagt 78 tagits upp till behandling i domstol. Statistiska uppgifter Patientförsäkringsföreningen har under tiden 1.5.1987—31.12.1993 mottagit sammanlagt 25.718 anmälningar om skadefall. För varje anmäld skada har patientens grundsjukdom, behandling och patientskada liksom också ersättningsbeslutet och andra uppgifter i sam- band med anmälan statistikförts; se tabell 1. Statistiken visar att ca 40 % av de anmälda skadorna är ersättningsgilla, medan 60 % blir utan ersättning. Det förefaller som om de ersättningsgilla skadornas andel av alla an- mälda fall var på väg att minska. En separat utredning har också gjorts över skadefall av- gjorda av Patientförsäkringsföreningen åren 1988—92; se tabellerna 2—4. I utredningen kartläggs vilka sjukdomar eller skador som oftast varit aktuella då patientskador inträffat i samband med undersökning eller behand- ling. Utredningen visade bl.a. att det inte går att få fram någon entydig ”tio i topp-lista”. Samarbetet med hälsovårdssystemet Samarbetet med hälsovårdssystemet har ända från början fungerat bra. Inom hälsovården har man förstått patientskadelagens betydelse 275 och dess grundläggande syfte att ersätta ska- dor som drabbar patienterna. Tack vare detta har exempelvis läkarkåren inte förhållit sig negativt till skadeanmälningarna, utan har sakligt och objektivt tillhandahållit utred- ningar och svar på förfrågningar. Patienternas rättsskydd ökade ytterligare genom den lag om patientens ställning och rättigheter som trädde i kraft 1.3.1993. Ge- nom denna lag skapades ett patientombuds- mannasystem som gäller all sjukvård. Om- budsmännen har bland annat till uppgift att informera om patientskadelagen och att ge den skadelidande råd och hjälp med att göra upp de ersättningsansökningar som avses i patientskadelagen. Patientförsäkringsfören- ingen har aktivt vinnlagt sig om att informera patientombudsmännen, och har deltagit i sam- mankomster arrangerade för representanter för hälsovården och patientombudsmännen. Under sommaren utgav Patientförsäkrings- föreningen en handledning kallad ”Patient- skadelagen i praktiken”. I handledningen ges en kortfattad beskrivning av patientskade- lagens centrala principer, och dessutom ingår exempel på typiska ersättningsgilla respekti- ve icke-ersättningsgilla skador. Trender och framtidsutsikter Den finska patientskadelagen har fått ett gott mottagande och kännedomen om systemet har vunnit stor spridning. Ersättningsprin- ciperna har blivit klarare. Patientförsäkrings- föreningen har emellertid ett mycket omfat- tande utbildnings- och informationsarbete framför sig. Under den senaste tiden har för- eningen spritt information bl.a. genom att delta i utbildningsdagar som arrangerats för läkare och annan vårdpersonal vid sjukvårds- distrikt och centralsjukhus. Patientförsäkrings- föreningen har befäst sin position som ett utomstående sakkunnigorgan, vars uppgift är att ta ställning när patienten anser sig ha drabbats av en personskada. Patientförsäk- ringen kan betraktas som en av de mest svårtol- kade av alla försäkringar då den i sig förenar juridik och medicin. Patienten har rätt att få sitt ärende handlagt, även om ersättningsan- sökan objektivt sett saknar möjligheter att bli godkänd, och därför kan procenten avslagna anmälningar inte fås att bli mycket låg. År 1992 anmäldes totalt 5.168 skador till Patientförsäkringsföreningen, en ökning med 22,2 % från året innan. Tillväxten har fortsatt och år 1993 nåddes rekordsiffran 6.084 an- mälda skador, d.v.s. en uppgång med 17,7 %. Under de fyra första månaderna år 1994 var antalet anmälda skador 12,5 % högre än under motsvarande period år 1993. I nordiskt per- spektiv är detta höga siffror. Vården i Finland står på en mycket hög nivå och orsaken kan alltså inte sökas i en sämre vård än på andra håll. Framför allt beror situationen på att patientförsäkringssystemet är heltäckande, gränsen för ringa skada har satts mycket lågt och anmälan om patientskada har gjorts så enkel som möjligt för patienten. Det ökade antalet anmälda skador kan även förklaras med en bredare kännedom bland patienterna om patientskadelagen, bl.a. tack vare utveck- lingen av patientombudsmannasystemet. Tro- ligtvis inverkar även den ekonomiska ned- gången på benägenheten att söka ersättning. Utgående från de positiva erfarenheterna av patientskadesystemet i dess nuvarande form, kan man med tillförsikt se mot framti- den. Systemet har fungerat bra, patienterna har fått en instans att vända sig till då en skada uppkommer och vårdanstalterna har kunnat föra över de oftast kvistiga frågorna om tolk- ningen av patientskadelagen till en organisa- tion med specialkunnande på området. Anta- let skador kommer antagligen att stabiliseras på en nivå som är nära den nuvarande. En aktiv satsning kommer att göras inom skade- prevention, som utgör en av föreningens upp- gifter. 276 Tabell 1 Till Patientförsäkringsföreningen 1.5.1987—31.12.1993 inkomna skade- anmälningar Anmälningsår 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Totalt 1. Ersättningsbara patientskador – behandlingsskador 266 640 721 794 1.002 1.164 941 5.528 – infektionsskador 168 465 543 516 617 759 646 3.714 – olycksfallsskador 24 31 35 44 33 54 41 262 – diagnosskador, med oskälig följd 2 8 9 8 3 6 5 41 Totalt 460 1.144 1.308 1.362 1.655 1.983 1.633 9.545 2. Ringa patientskador 107 153 173 183 170 141 130 1.057 3. Ej patientskada – oundviklig följd 146 489 594 706 950 1.301 1.213 5.399 – övriga skadeanmälningar 371 852 1.032 1.159 1.449 1.729 1.519 8.111 Totalt 517 1.341 1.626 1.865 2.399 3.030 2.732 13.510 4. Inget beslut per 31.12.1993 0 0 0 0 3 14 1.589 1.606 Totalt 1.084 2.638 3.107 3.410 4.227 5.168 6.084 25.718 Beslut fattat per 31.12.1993 – ersättningsbara patientskador 42,4% 43,4% 42,1% 39,9% 39,2% 38,5% 36,3% 39,6% – ringa patientskador 9,9% 5,8% 5,6% 5,4% 4,0% 2,7% 2,9% 4,4% – ej patientskada 47,7% 50,8% 52,3% 54,7% 56,8% 58,8% 60,8% 56,0% Totalt 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Ersättningsbara patientskador – behandlingsskador 57,9% 55,9% 55,1% 58,3% 60,5% 58,7% 57,6% 57,9% – infektionsskador 36,5% 40,7% 41,5% 37,9% 37,3% 38,3% 39,6% 38,9% – olycksfallsskador 5,2% 2,7% 2,7% 3,2% 2,0% 2,7% 2,5% 2,8% – diagnosskador med oskälig följd 0,4% 0,7% 0,7% 0,6% 0,2% 0,3% 0,3% 0,4% Totalt 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Ej patientskada – oundviklig följd 28,2% 36,5% 36,5% 37,9% 39,6% 42,9% 44,4% 40,0% – övriga skadeanmälningar 71,8% 63,5% 63,5% 62,1% 60,4% 57,1% 55,6% 60,0% Totalt 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 277 Tabell 2 Skadefall avgjorda av Patientförsäkringsföreningen åren 1988—92 De vanligaste primära sjukdomarna eller skadorna i samband med ersatta patientskador N = 7042 1. Knäledsartros 234 2. Koronarsjukdom 229 3. Fotledsskada 224 4. Höftledsartros 183 5. Diskbråck 167 6. Ledgångsreumatism 144 7. Brott på lårbenshalsen 142 8. Bråck 135 9. Sterilisering 99 10. Gallsten 94 Sammanlagt 1.651 23,4 % av de ersatta skadorna Tabell 3 Skadefall avgjorda av Patientförsäkringsföreningen åren 1988—92 De vanligaste primära sjukdomarna eller skadorna där undersökning eller behandling lett till undersöknings- eller behandlingsskada som er- satts N = 4043 1. Tandsjukdom 608 2. Sterilisering 99 3. Höftledsartros 92 4. Brott på strålbenet 85 5. Sköldkörtelsjukdomar 73 6. Sjukdomar i gallblåsan 71 7. Knäledsartros 65 8. Diskbråck 57 9. Koronarsjukdom 44 10. Magsmärtor 44 Sammanlagt 1.238 De 10 vanligaste primära sjukdomarna (grundsjukdomarna) = 30,6 % av alla ersatta behandlingsskador 278 Tabell 4 Skadefall avgjorda av Patientförsäkringsföreningen åren 1988—92 De vanligaste primära sjukdomarna eller skadorna där en infektionsska- da uppstått i samband med vården N = 2818 1. Koronarsjukdom 180 2. Knäledsartros 165 3. Fotledsskada 153 4. Brott på lårbenshalsen 112 5. Diskbråck 107 6. Ledgångsreumatism 97 7. Bråck 93 8. Höftledsartros 90 9. Grå starr 69 10. Ruptur i rotatorkuff 69 Sammanlagt 1.135 40 % av alla ersatta infektionsskador