Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses?

167 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses?NFT 2/2006 Medisinsk baserte trygdeordninger i Norge og i andre Vesteuropeiske land Da uføretrygden ble innført i Norge i 1961, trodde mange at man kunne begrense ordnin- gen til å gjelde svært syke mennesker. All tilgjengelig behandling skulle være prøvd og i tillegg attføring. Lovteksten sa at bare perso- ner med alvorlig sykdom med objektivt regis- trerbare tegn på dette, skulle få trygd. Sosial- departementets anslag var at 70 000 personer ville være kvalifisert til ordningen. Dette var i en tid da det fortsatt fantes et betydelig antall krigsskadde og personer som var invalidisert av alvorlige infeksjonssykdommer som tu- berkulose og polio (1). Ved utgangen av 2005 var uførebestanden økt til cirka 320 000 per- soner, 184 000 kvinner og 136 000 menn (se figur 1, basert på data fra Trygdestatistiske årbøker). Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? av Sturla Gjesdal Sturla Gjesdal, dr.med. Forsker II ved Helseøkonomi Bergen, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Univer- sitet i Bergen og Sektionen før Personskadeprevention, Karolinska Instituttet, Stockholm. Sturla Gjesdal sturla.gjesdal@isf.uib.no Uføretrygden ble innført i Norge i 1961. På det tidspunkt antok myndighetene at ca 70 000 personer ville være kvalifisert til å motta ytelser fra ordningen. Ved utgangen av 2005 var 320 000 personer uførepensjonert. I denne artikkelen diskuterer forfatteren hva årsaker til at utviklingen har tatt en annen retning enn forventet. I tillegg mottok knapt 28 000 kvinner og 20 000 menn rehabiliteringspenger, en viss nedgang i forhold til 2002–03. I den samme tidsperioden på vel 40 år, har medisinsk viten- skap og behandlingsmuligheter utviklet seg med stormskritt, og forventet levealder i Norge har øket betydelig, særlig for kvinner. Hva har skjedd siden uførepensjonen har utviklet seg så annerledes enn det pionerene så for seg i 1961? For det første har uførepen- sjonen blitt en helt sentral ordning i den nor- ske velferdsstaten, sammen med sykelønns- ordningen. I forhold til andre europeiske vel- ferdsstater står Norge, til en viss grad sammen med Sverige og Nederland, i en særstilling ved at støtteordninger med en medisinsk inn- gangsbillett utgjør en så stor del av de samlede 168 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? trygdeoverføringene og av brutto nasjonal- produkt (2). Norge står også i en spesiell stilling idet uførepensjonen i hovedsak har blitt oppfattet som en varig ordning for den enkelte. Man har tenkt seg at alvorlighetsgra- den av sykdommen, kombinert med en grun- dig vurdering av søkerne, har gjort det svært usannsynlig at uførepensjonister skulle gå til- bake til arbeidslivet. I andre europeiske vel- ferdsstater er hyppige revurderinger, eller tids- begrensede ytelser mer vanlig på dette områ- det. Likevel har man i hele EU-området satt en modernisering av uførestønadene på dags- ordenen, med sterkere fokus på å bringe men- nesker med svekket helse tilbake til arbeids- livet (3). I Norge har vi sett noen eksempler på det samme, ved innføring av ”frysordninger” for uførepensjonerte som ønsker å prøve seg i jobb, samt innføring av tidsbegrenset uføres- tønad i 2004. To ulike strategier for å stoppe veksten i uføreytelsene Både i 1970-årene og 1980-årene skjedde det en gradvis liberalisering av sykdomsbegrepet i den norske Folketrygden. Skillet mellom alvorlig og ikke-alvorlig sykdom ble fjernet (vanskelig grense å trekke), og bestemmelsen om objektivt registrerbare tegn ble også for- latt. I uførepensjonens første 10-år sto striden om hvorvidt tilstander med tradisjonelt mo- ralske implikasjoner som alkoholisme og nar- kotikaavhengighet skulle aksepteres som syk- dom (4). I 1980-årene ble sykdom som følge av arbeidsledighet satt på dagsordenen (5, 6) og i tillegg kom muskelsmerteepidemien, som i en helt spesiell grad ser ut til å ha rammet norske kvinner (7, 8). Dette medførte rekord- høy tilgang til uførepensjonen i slutten av 1980-årene (se figur 2, som er basert på data fra trygdestatistiske årbøker). Kombinert med den økonomiske lavkon- junkturen som også preget Norge i slutten av 1980-tallet, ønsket myndighetene å stramme inn på tilgangen til uførepensjon. I 1990-91 ble det gjort innstramninger i lovgrunnlaget, og i 1992 kom en egen forskrift om ”syk- domskravet” der man slo fast at uføresøkna- der basert på sykdommer uten objektive funn skulle behandles mye grundigere enn andre saker. I ettertid har det blitt pekt på at fallet i Figur 1. Uførepensjonister og personer med AFP 1970-2004 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1999 2001 2004 Tidsbegr AFP Menn UFP Kvinner UFP 169 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? uføretilgangen kom før lovendringene var på plass (9), men 1993 ble likevel det eneste året da de nye reglene ble praktisert for fullt, med den laveste tilgangen siden 1975. Det er også grunn til å merke seg at 1993 er det eneste året i moderne tid, hvor like mange menn som kvinner fikk uførepensjon (figur 2). Ellers er kvinnenes ”overforbruk” av de medisinsk baserte trygdeordningene et sen- tralt trekk ved den norske velferdsstaten, og dette har utviklet seg videre etter at innstram- ningene ble opphevet i 1994 (10). Opphevel- sen av ”sykdomsforskriften” skjedde i stor grad p.g.a. ”fibromyalgi-dommen” i Trygde- retten og sterke protester fra medisinsk(11) og kvinnepolitisk hold (12). Utover 1990-årene økte utbetalingene til de medisinsk baserte trygdeordningene på nytt. Det ble rekord i tilgang til uførepensjonen i 1999, mens sykefraværet fortsatt å øke fram til 2003 (se figur 2 ovenfor og figur 3, begge basert på data fra Trygdestatistiske årbøker). Myndighetene valgte denne gang å avstå fra innstramminger i regelverk og i de økonomis- ke ytelsene. Sandmann-utvalget lanserte i ste- det slagordet Inkluderende Arbeidsliv, IA (13). En strategi basert på dette fikk tilslutning fra myndigheter og partene i arbeidslivet. Ho- Figur 2. Effekt av økonomiske og politiske konjunkturer på tilgang av nye uførepensjonister 1975-2004 (2004:Inkluderer tidsbegrenset) Figur3. Langtidsfraværet siste 10 år: Antall sykedager erstattet av Folketrygden (i 1000). Sykefravær > 14(16) dager 0 5000 10000 15000 20000 25000 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ant all dager (1000) Kvinner Menn 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 00 02 03 04 Menn Kvinner 170 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? vedfokus har vært å få ned sykefraværet, særlig langtidsfraværet, da dette ved siden av å koste mye i seg selv (med 100 % lønnskom- pensasjon), sannsynligvis også i stor grad påvirker tilgangen til uførepensjon. Igjen hadde tilgangen til uførepensjonsord- ningen kulminert før IA tiltakene var på plass, og utviklingen de siste årene har ikke vært entydig i retning av lavere tilgang. Det gjen- står også å se hva som blir effekten av nye regler for rehabiliteringspenger, og innføring av tidsbegrenset uføreytelse. På samme måte som en annen IA-oppfinnelse, ”aktiv sykmel- ding”, kan tidsbegrenset uføreytelse meget vel føre med seg øket liberalisering og høyere trygdeforbruk. I 2004 og 2005 kom endelig nedgangen i sykefraværet ( se figur 3), men det er ikke sikkert at dette blir en permanent reduksjon til et lavere nivå, jfr. sykefraværstallene for siste kvartal 2005. Overgang fra langtids sykefravær til uførepensjon – egen forskning I hovedsak er det to veier til uførepensjon: Den ene utgjøres av personer som aldri har etablert seg i arbeidslivet. Ved utgangen av 2004 hadde 43 559 av totalt 302 369 uføre- pensjonister status som ”ung ufør”, dvs at de var blitt arbeidsufør før fylte 26 år. Langtids- mottakere av kommunal sosialhjelp er et an- net ”reservoar” for uførepensjonen, og mange sosialkontor arbeider aktivt for å hjelpe men- nesker fra denne gruppen, som ofte har dårlig helse, med å komme over på uførepensjon. Hovedstrømmen til uførepensjon kommer likevel fra arbeidslivet. De fleste gjennomgår en prosess som starter med langtidssykmel- ding. Hvis man ikke er arbeidsfør etter 52 uker, går veien videre gjennom rehabilitering, og eventuelt forsøk på yrkesrettet attføring. Det trygdemedisinske og helseøkonomiske miljøet ved Universitetet i Bergen har gjen- nomført flere studier av denne prosessen. Vi har prøvd å finne prediktorer for at langtids- sykmeldte ikke kommer tilbake til arbeids- livet, men i stedet havner på uførepensjon noen år senere (14). Målet vårt har vært å bidra til mer ”evidensbaserte” intervensjoner eller oppfølging av langtidssykmeldte, noe som har vært en sentral arbeidsoppgave for trygde- etaten i mange år. Vi har funnet at risikoen for framtidig uføre- pensjonsstatus ved 8 uker sykmelding i gjen- nomsnitt ligger rundt 25 %. Ved 52 uker, eller maksimal sykepengeperiode, har denne risi- koen økt til 40 % (15). Den sterkeste risiko- faktoren er, ikke overraskende, alder. I en undersøkelse fra Hordaland i slutten av 1990- årene fant vi at personer mellom 40-49 år hadde en uførerisiko på 20-25% ved 8 ukers sykefravær, mens den samme risikoen for personer mellom 50-59 år lå på 38-45% (16). En annen faktor med stor betydning for uføre- risiko er utdanning. Høyere utdanning ”be- skytter” mot uførepensjonering, faktisk ster- kere enn høy lønn. Sammenhengen mellom inntekt og overgang til uførhet er svak hos kvinner når det er korrigert for heltid/deltid. Tabell 1 (se nedenfor) viser dette blant kvin- ner som er langtidssykmeldt med muskel/ skjelett plager. Betydningen av kjønn og diagnose for overgang fra langtidssykmelding til uførepensjon Kvinner er betydelig overrepresentert når det gjelder langtidssykefraværet i Norge. Dette samsvarer med en rekke undersøkelser som viser at kvinner bruker helsetjenester oftere enn menn: ”Kvinner blir syke, mens menn dør”. I Norge er antall kompenserte syke- fraværsdager blant kvinner ca. 50 % høyere enn for menn. De siste årene har antall syke- dager kompensert av Folketrygden (stort sett fravær lenger enn 2 uker) ligget mellom 10 og 11 hos menn og mellom 15 og 17 for kvinner – per sysselsatt (17). 171 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? De to største diagnosegruppene i trygde- sammenheng er muskel/skjelett lidelser og psykiske lidelser. Kvinner er mer sykmeldt enn menn innen begge disse gruppene. Nyere data fra FD-trygd (18) viser at kvinner ved muskel/skjelett diagnoser også har en høyere overgangsrate til uførepensjon enn menn, noe som gir kvinner med muskel/skjelett diagno- ser en helt dominerende plass i uførestatistik- ken (figur 4, basert på Trygdestatisk Årbok). Hvorfor det er slik, vet vi dessverre lite om. Tabell 1 viser at risiko for varig uførhet vari- erer mye i henhold til ulike undergrupper av muskel/skjelett plager, og påvirkes av sosio- demografiske karakteristika. Bildet er mer nyansert i den psykiske diag- nosegruppen, det menn ser ut til å ha en høyere risiko for uførhet når de først er blitt langtids- sykmeldt med en slik diagnose (14, 15). Dette oppveier kvinnenes høyere fraværshyppig- het, og vi ser i figur 4 at menn og kvinner med psykiske diagnoser utgjør en like stor andel av nye uførepensjonister, omtrent på samme nivå som menn med muskel/skjelett lidelser. Øker de geografiske forskjellene i trygdeforbruket? Fordommene vil gjerne ha det til at det er folk i Nord-Norge som går mest på trygd. De siste 10 årene er det imidlertid Sørlandet og de indre Østlandsfylkene som Oppland og særlig Hedmark, som har hatt den sterkeste økningen. Dette gjelder både sykefravær og uførepen- sjonering. Per 31.12.2004 var 13,5 % av be- folkningen i alderen 18-66 år i Hedmark uføre- pensjonert, i Aust Agder 13,3 % og i Finn- mark 12,6 %. Oslo (7,6 %), Akershus (8,0 %), Rogaland (7,9 %), og til dels Hordaland (8,7%) har befestet sin posisjon på den andre enden av skalaen (17). Det er ikke vanskelig å tenke seg at høyt trygdeforbruk på en måte er ”smitt- somt”, at det etableres normer på dette området som blir grunnlag for en selvforsterkende utvikling. Samtidig ligger avgjørelsesmyndig- heten for innvilgelse på fylkesnivå, noe som også kan føre til at ulik praksis blir forsterket og videreført over tid. At lavforbruksfylkene samtidig utgjør områder med den mest aktive økonomien og størst andel av BNP per inn- bygger, indikerer imidlertid at også økono- miske forhold påvirker trygdeforbruket. Figur 4: Muskel/skjelett diagnosene og tilgang til den norske uførepensjonen: Årlig tilgang til uførepensjon etter kjønn og de tre viktigste sykdomsgruppene 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004* Kvinner m us kel/sk jelet t M enn m us kel/sk jelet t Kvinner mental M enn mental M enn hjerte/ kar Kvinner hjerte/ kar Antal nye uføre/år 172 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? Tabell 1. Resultat av Cox' regresjonsanalyse: Risiko for overgang fra langtidssykmelding med muskel/skjelett plager til uførepensjon i Norge 1997-2002. N= 37 670 kvinner og 26 106 menn i alder 16-62 år. Hazard ratio for ulike underdiagnoser, samt for alder, utdanningsnivå, inntekt, omsorgsansvar for barn og avtalt arbeidstid ved baseline i 1997. Data fra FD-trygd. (Gjesdal, Bratberg & Mæland 2006) Data fra FD trygd som er grunnlag for tabell 1 er utlevert med bistand fra NSD, Norsk Samfunnsvitenskaplig datatjeneste, men forfatterne er ansvarlig for analyse og presentasjon. Menn KvinnerUndergruppe muskel/skjelett Hazard rate 95% CI Haz ard rate 95% CI Leddgikt og lignende 3,70 3,10 4,42 4,62 4,03 5,28 Slitas jegikt 2,54 2,11 3,05 2,85 2,46 3,30 Myalgier/ fibrom y algi 2,30 1,81 2,91 3,71 3,26 4,22 Nak keplager 2,30 1,99 2,66 2,16 1,92 2,43 Ryggplager 1,80 1,60 2,04 2,15 1,93 2,39 Annet 1,60 1,33 1,91 1,87 1,64 2,12 Plager fra ekstremiteter 1,47 1,28 1,68 1,61 1,44 1,80 Brudd og andre s kader 1,00 1,00 Test for homogenitet <0,001 <0,001 Barn Med barn<18 år 1,00 Ik ke barn 1,25 1,15 1,36 1,21 1,13 1,30 P <0,001 <0,001 Ukentlig arbeidstid 30+ 1,00 20-29 1,84 1,50 2,25 1,36 1,27 1,45 0-19 2,81 2,44 3,24 1,90 1,77 2,04 P <0,001 <0,001 Årsinntekt før skatt, omregnet til Euro <10.000E 1,40 1,06 1,85 0,95 0,70 1,29 10.000-14.999E 1,41 1,07 1,85 1,06 0,79 1,41 15.000-19.999E 1,43 1,13 1,81 1,15 0,87 1,53 20.000-24 999E 2,05 1,75 2,41 1,52 1,15 2,01 25.000-29.999E 1,73 1,49 2,02 1,37 1,04 1,81 30.000-34.999E 1,64 1,40 1,92 1,15 0,86 1,55 35.000-39.999E 1,15 0,94 1,39 1,03 0,74 1,45 40.000E+ 1,00 1,00 Test for trend <0,001 0,02 Utdannelse 7-9 år 1,75 1,45 2,12 1,67 1,50 1,87 10-11år 1,57 1,30 1,89 1,44 1,29 1,59 12 år 1,42 1,15 1,75 1,38 1,22 1,56 13-14 år 1,31 1,08 1,58 1,08 0,96 1,21 15 år+ 1,00 1,00 Test for trend <0,001 <0,001 Alder <0,001 <0,001 173 Fra langtids sykefravær til uførepensjon – kan veksten i uførepensjonen begrenses? Finnes det en vei ut av uføret? Regjeringen og partene i arbeidslivet har be- stemt seg for å satse på den "myke" inklude- ringsstrategien i enda fire år, i håp om at dette til slutt skal føre til lavere langtidsfravær og en langsommere økning av uførebestanden. Al- ternativet m.h.t. sykefraværet og sykelønns- ordningen er selvsagt å senke ytelsene, dvs. å innføre en viss egenandel også i denne forsik- ringsordningen. Dette er gjort i en rekke Vest- europeiske velferdsstater, og har medført en reduksjon av sykefraværet, i alle fall på kort sikt. En systematisk gjennomgang av sykefraværslitteraturen har vist at det er viten- skaplig belegg for at redusert kompensasjons- grad gir lavere sykefravær. (19) Når et mindre antall når 52 ukers syke- fravær, er det samtidig færre kandidater for senere uførepensjonering, og det er også færre personer som skal følges opp av Trygde- etaten. En kan også tenke seg innstramninger i inngangvilkårene til uførepensjonen, selv om forsøkene på dette i 1992-93 ikke var videre vellykket. Hva som blir fremtiden for AFP-ordningen (AvtaleFestet Pensjon, gjør det mulig å gå av med pensjon ved 62 år) vil også berøre uførepensjonen, idet en del av de som i dag velger AFP, ville være kandidater for uførepensjon i et annet regime. Referanser: 1. Haavet IE. Uføretrygd mellom behandlingsop- timisme og styringskrise. I: Bjørnson Ø, Haavet IE,(red). Langsomt ble landet et velferdssam- funn. Trygdens historie 1894-1994. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1994. 2. Stattin M. Retirement on grounds of ill health. Occup Environ Med 2005;62(2):135-40. 3. Marin B, Prinz C, Queisser M. Transforming Disability Welfare Policies. Towards Work and Equal Opportunities. Vienna: Ashgate; 2004. 4. Sundby P. Uførhet som helsens paradoks. Tids- skr Nor Legeforen 1994;114:2093. 5. Bjorndal A, Johnsen B, Clementsen PI. Konse- kvenser av en delvis nedlegging av en hjørne- steinsbedrift. Tidsskr Nor Laegeforen 1990;110:239-42. 6. Westin S. The structure of a factory closure: individual responses to job-loss and unemploy- ment in a 10-year controlled follow-up study. Soc Sci Med 1990; 31:1301-11. 7. Bruusgaard D, Evensen AR, Bjerkedal T. Fi- bromyalgia – a new cause for disability pen- sion. Scand J Soc Med 1993;21:116-9. 8. Gjesdal S, Kristiansen AM. Den norske fibro- myalgiepidemiens vekst og mulige fall. Hva viser uførestatistikken?. Tidsskr Nor Legeforen 1997;117:2449-53. 9. Westin S. Uførepensjonering på retur. Tidsskr Nor Legeforen 1993;113:2229-30. 10. Brage S, Nygard JF, Tellnes G. The gender gap in musculoskeletal-related long-term sickness absence in Norway. Scand J Soc Med 1998;26(:34-43. 11.Bruusgaard D, Heiberg A, Lie R, Malterud K, Noreik K, Westin S. Sykdomsbegrepet i Folke- trygdloven. Oslo: Trygderetten; 1994. 12. Claussen B. Restricting the influx of disability beneficiaries by means of law: experiences in Norway. Scand J Soc Med 1998;26:1-7. 13. Norges offentlige utredninger NOU 2000: 27. Sykefravær og uførepensjonering Et inkluder- ende arbeidsliv Utredning fra et utvalg opp- nevnt ved kongelig resolusjon 9. april 1999. 14. Gjesdal S. From Long-term sickness absence to disability pension. Studies on predictors of dis- ability pension in Norway. Bergen: University of Bergen; 2003. 15. Gjesdal S, Bratberg E. Diagnosis and duration of sickness absence as predictors for disability pension: results from a three-year, multi-regis- ter based* and prospective study. Scand J Pu- blic Health 2003;31(4):246-54. 16. Gjesdal S, Ringdal PR, Haug K, Mæland JG. Predictors of disability pension in long-term sickness absence: results from a population- based and prospective study in Norway 1994- 1999. Eur J Public Health 2004;14(4):398-405. 17. www.trygdeetaten.no/generelt/Pub/ trygdestatistisk_aarbok_2005 18. Gjesdal S, Bratberg E, Mæland JG. Social insu- rance and musculoskeletal disorders in Nor- way: The gender-gap revisited. Results from a multi-registry based study. Helseøkonomi Ber- gen, Working Paper 2006- 19. Alexanderson K, Norlund A Editors. Sickness absence – causes, consequences, and physici- ans' sickness certification practice. A systematic literature review by the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Scan- dinavian Journal of Public Health 2004; 32. Supplement 63; p 1-263.