Folkhälsoproblematik och försäkringskostnader för polisfordon i Sverige 1997-2007

Försäkringskostnaderna för polisfordon i Sverige har ökat under senare år, vilket visar att folkhälsoproblemet trafikskador också ökat inom den svenska polismyndigheten. Denna skadeutveckling ligger inte i linje med den av riksdagen 1997 beslutade nya trafiksäkerhetspolitiska målsättningen. Denna så kallade nollvisionen fastslog att den långsiktiga målsättningen för trafiksäkerheten var att inga olyckor som leder till dödsfall eller allvarliga personskador skulle förekomma på svenska vägar. I föreliggande artikel presenteras skadeutvecklingen inom det svenska polisväsendet efter nollvisionens introduktion och fram till 2007. Studien baseras på försäkringsmaterial från statens försäkringsgivare Kammarkollegiet. Artikeln avslutas med förslag på förändringar och skadeförebyggande åtgärder för att minska skador och kostnader för enskilda, polismyndigheter och försäkringsgivare.

Inledning*

I Sverige antogs nollvisionen av riksdagen 1997.[1] Trafiksäkerheten har sedan dess förbättrats och antalet skadehändelser med såväl dödlig utgång som svåra personskador har minskat. Trots detta är trafikskadorna fortfarande ett av vår tids stora folkhälsoproblem. För att nollvisionen ska kunna realiseras är det av stor betydelse att de skadeförebyggande förebilderna, d.v.s. de aktörer som ska svara för kontroll att trafikregler och lagstiftning efterföljs, arbetar proaktivt. Polisen har en sådan viktig roll.

Det kan inledningsvis konstateras att krascher och skadehändelser med utryckningsfordon (polisfordon, ambulansfordon och räddningstjänstfordon) förekommer, vilket får särskild uppmärksamhet i massmedia.[2] Trots detta har vi begränsad kunskap om antalet trafikskador inom polisväsendet och hur detta har utvecklats sedan introduktionen av nollvisionen?

Internationell forskning har påvisat viktiga kunskapsunderlag inom området utryckningskörning, risktagande och olycksrisker samt understrukit betydelsen av vidare forskning inom området.[3]

År 2009 avslutades en forskningsstudie om skadehändelser med polisfordon i vägtrafiken (se Lundälv, 2009c). Den studerade perioden var 1997-2007. Studien baseras på försäkringsdata från statens försäkringsgivare, Kammarkollegiet i Karlstad. Föreliggande artikel belyser de viktigaste slutsatserna från denna studie om skadeutveckling och skadereglering av polispersonal. Artikeln fokuserar särskilt på medicinsk invaliditet (personskador), skadeutveckling och försäkringskostnader för statens försäkringsgivare. Det kan understrykas att någon liknande undersökning aldrig tidigare genomförts i Sverige.

Syftet med undersökningen var att dokumentera omfattningen av incidenter, skadeförekomst och skadeetiologi gällande polisfordon i vägtrafiken 1997-2007. Ett annat motiv med studien var att öka vår kunskap om risker och vilka riskfyllda scenarior som drabbar polisfordon. En närmare analys av orsaker bakom olyckor kan ge oss möjlighet att införa skadepreventiva åtgärder inom polisväsendet och därigenom öka trafiksäkerheten. Ett bakomliggande syfte var också att få en bild av hur skadeutvecklingen av uttryckningsfordon påverkat statens försäkringsgivare.

Metod och material

Som tidigare nämndes baseras undersökningen på data från Kammarkollegiet i Karlstad, vilka analyseras med utgångspunkt från tidigare forskning inom området. Den nationella personskadestudien omfattade totalt 1763 personskador. Arkivmaterialet analyserades med utgångspunkt från ett stort antal infallsvinklar. De variabler som särskilt undersöktes var följande: kön och ålder hos polispersonalen, åldersgrupper, fordonstyper, motpartstyp (skadesamband), trafikmiljöer, användande av ljus- och ljudanordning, polismyndighet (anställning), kraschtidpunkt, skademånad, personskada, grad av medicinsk invaliditet, AIS-värde (abbreviated injury scale), skadade kroppsdelar, skadekostnader (personskada), grad av försäkringsmässigt vållande (helt eller delvis), körprioritet (trängande fall, brådskande yrkesutövning och ordinarie yrkesutövning), sjukskrivningstider (sjukdagar), sjukskrivningskostnader, anmälningstidpunkter för skada och försäkringsmässiga ersättningar. 

Personskadorna delades i två huvudgrupper. Den första gruppen omfattade polispersonal (förare samt medåkare/medpassagerare i polisfordonet) som drabbades av personskador i samband med en skadehändelse. Dessa personskador bedömdes av skadereglerare från Kammarkollegiet. I denna första grupp har inte någon medicinsk invaliditet inträffat och rörde totalt 1687 individer. I den andra undersökningsgruppen ingick enbart polispersonal vars skada resulterade i en medicinsk invaliditet. Denna grupp utgjordes totalt av 74 polismän med invalidiserande skador samt två personer med dödliga skador.

Resultat

Från Kammarkollegiets försäkringsavdelning kan man således få en översikt av såväl fordonsskador som personskador där statens fordon varit inblandade. Det kan konstateras att antal skadeärenden har ökat över tid. I diagram 1 beskrivs ärendeutvecklingen 2003-2007 som visar en årlig ökning av antalet försäkringsärenden som omfattar olyckor med polisfordon.

Diagram 1. Antal skadeärenden som avser polisbilsolyckor under åren 2003-2007. Ärendeutvecklingen vid Kammarkollegiet.

Se appendix:

Källa: Statistikuttag från Kammarkollegiets databas. VM-data, januari 2008. Jörgen Lundälv.

Ökningen av antalet skadeärenden vid Kammarkollegiet ska emellertid tolkas med viss försiktighet. Att den totala skadekostnaden ökat hos Kammarkollegiet de senaste tio åren har flera olika förklaringar. En viktig orsak har varit förändrade rutiner, då vissa polismyndigheter tidigare endast försäkrade delar av vagnparken men sedermera övergått till avtal som gäller samtliga fordon. Denna övergång till att inkludera samtliga fordon innebar givetvis att antal skadeärenden ökade men i praktiken så rörde det sig om en reducering av mörkertalet.

Om vi istället tittar på antalet personskador under hela perioden var skadeutvecklingen relativt konstant över tid. Det skadades 2007 lika många polismän i polisbilsolyckor som var fallet när nollvisionen infördes 1997. Det har emellertid skett en ökning av antalet skadehändelser. Under perioden 1997-2007 skadades närmare 1 800 polismän (N=1763). Skadeutvecklingen var relativ konstant mellan åren men det fanns också skillnader, exempelvis skadades 1999 137 polismän medan motsvarande siffra 2004 var 194. För att se skillnader över tid har källmaterialet indelats i två femårsperioder d.v.s. 1997-2001 och 2002-2006. Under den första perioden skadades totalt 734 polismän medan det i den andra perioden rörde 867 fall. Det har med andra ord skett en ökning över tid av antalet personskador inom den svenska poliskåren. Dessutom har antalet skador årligen för den senare perioden varit generellt högre.

Detta kan tydliggöras på följande sätt. Totalt skadades 1763 polismän under 11-årsperioden. Den första perioden inträffade drygt två femtedelar av skadorna (n=734) medan nästan hälften av fallen skedde 2002-2006 (n=867). För undersökningens sista år, 2007, uppgick skador till nästan 10 procent av samtliga skador. Vid en direkt jämförelse mellan femårsperioderna var skillnaden 7 procent – vilket motsvarar 133 personskador – högre för den senare perioden. Med utgångspunkt från nollvisionen så förefaller skadorna sjunkit direkt efter införandet av visionen, men därefter börjat att stiga igen. Utvecklingen är emellertid inte förenlig med intentionerna från nollvisionen.

Tabell 1. Översikt av skadehändelser med polisfordon, personskador och kostnader för personskador för polispersonal åren 1997-2007.

Källa: Lundälv (2009b).

Diagram 2. Skadekostnader för fordonsskador (polisfordon), motpartens fordon samt personskadekostnader för polispersonal inblandad i krasch.
Se appendix:
Källa: Kamin, Kammarkollegiet i Karlstad. Statistikuttag 3 december 2009.

I diagram 3 illustreras antal skadade polismän fördelade efter kön och åldersklass. Det finns emellertid mörkertal gällande könsfördelningen. I 88 fall har det inte varit möjligt att fastställa kön på grund av att uppgifter saknats, troligen på grund av att de skadade personer hade skyddad identitet. Det kan dock konstateras att det är framför allt män som återfinns i statistiken.

Om vi istället analyserar åldersfördelningen är det slående att poliser framför allt i åldern 30-39 år drabbats av personskador. Detta resultat är förvånande och faktiskt en av de viktigaste slutsatserna från undersökningen. Det har tidigare antagits att skador främst hände yngre och oerfarna poliser, vilket således inte överensstämmer med verkligheten. Det är istället poliser med ett par års erfarenhet som toppar statistiken. Detta resultat överensstämmer emellertid med en brittisk studie (vilken rörde 319 poliser) av Rix et al. (1997) som visade att åldersgruppen 30-39 år var mest skadedrabbad. Den yngre åldersgruppen (20-29 år) var lika skadedrabbad som åldersgruppen 40-49 år. Däremot blev betydligt färre poliser i 50-59 år är skadedrabbade.

En slutsats som kan dras från denna statistik är det förefaller finnas ett behov av trafiksäkerhetsutbildning bland de poliser som har några års erfarenhet.

Diagram 3. Skadade polismän fördelade på kön och åldersklass perioden 1997-2007.

Se appendix:

Källa: Lundälv (2009b).

Hur mycket har då kostnaderna varit för dessa skadehändelser och hur stor var respektive ersättning? Den sammanlagda kostnaden för samtliga 1 763 personskador för hela perioden uppgick till närmare 26 Mkr. Vad gäller utbetalt belopp från Kammarkollegiet redovisar tabell 2 spridningen i olika intervaller av ersättningsbelopp. En intressant sak är att nästan två tredjedelar av samtliga skador inte fick någon ersättning över huvudtaget. I tabell 2 presenteras de kostnader som statens försäkringsgivare Kammarkollegiet haft för skadelidande polispersonal under studieperioden. Det finns utöver dessa kostnader även andra samhälleliga kostnader som kan sägas utgöra betydande belopp. Sammanlagt 160 polismän som skadats i olyckorna har fått mer än 20 000 kronor i kompensation för sin personskada.

Tabell 2. Försäkringsmässiga ersättningar i form av utbetalt belopp (SEK) till skadelidande polispersonal efter krasch (N=1763).

Källa: Lundälv (2009b).

Tabell 3. Försäkringsmässiga ersättningar (utbetalt belopp i SEK) i relation till antalet skadehändelser med polisfordon (N=1284).

Källa: Lundälv (2009b).

Under perioden 1997-2007 var det således 1763 polismän fått olika skador men vilket typ av skador rörde det sig om? Skadornas typ och vilken kroppsdel som skadats har registrerats av Kammarkollegiet. Efter krasch med polisfordon har ett antal polismän skadats i en eller flera kroppsdelar. Skadorna redovisas i Tabell 4 och Tabell 5 med angivande av procentuell andel av samtliga 1763 skadade polismän under perioden.

Tabell 4. Skadad kroppsdel redovisad i Kammarkollegiets försäkringsdatabas åren 1997-2007 samt procentuell andel av samtliga 1763 skadade poliser under perioden (N=1763).

Källa: Lundälv (2009b).

Tabell 5. Bedömd personskada hos polismän skadade i polisbilskrascher vid Kammarkollegiet åren 1997-2007 samt procentuell andel av samtliga 1763 skadade poliser under perioden (N=1763).

Källa: Lundälv (2009b).

Tabell 4 och Tabell 5 åskådliggör resultatet av personskaderegleringen vid Kammarkollegiet avseende medicinsk skadebenämning. Resultatet visar tydligt att polismän som skadats i polisbilsolyckor framför allt drabbats av halsryggsskador och mjukdelsskador. I skadematerialet påträffas polisfordon som blivit påkörda såväl bakifrån som i samband med sidokollisioner. Det finns även fall där en polisbil stoppat ett misstänkt fordon och parkerat bakom bilen ifråga. Därefter har det misstänkta fordonet med full kraft backat in i den parkerade polisbilen och orsakat personskador hos polispersonal. Inte sällan har polispersonalen då lossat säkerhetsbälten på förarsidan och passagerarsidan då de varit på väg att lämna polisfordonet för att göra en fordonskontroll. De har med andra ord varit särskilt utsatta för kraschvåld i dessa situationer.

Motpartens fordon

När polisfordon är inblandade i skadehändelser (inträffat personskador för polispersonal) är det intressant att veta vem som är motpart vid händelsen d.v.s. vilka trafikantkategorier som var inblandade i olyckan? I följande tabell (Tabell 6) redovisas fördelningen av motparterna.

Tabell 6. Trafikantkategorier (motparter) som varit inblandade i skadehändelser (personskador), (N=681) med polisfordon i Sverige åren 1997-2007 baserat på antalet personskador hos polispersonalen.

Källa: Lundälv (2009b).

Under perioden 1997-2007 inträffade totalt 1284 skadehändelser där totalt 1763 polismän ådrog sig olika typer av personskador under tjänsteutövning när de befann sig i sina tjänstefordon. Av dessa skadehändelser utgjorde 53 procent (n=681) av krascher mellan polisfordon och en motpart (möteskrascher). 47 procent (n=603) av samtliga krascher utgjordes av skadehändelser där polisfordonet varit inblandade i singelkrascher d.v.s. utan att någon motpart varit involverad.

En slutsats som kan dras är att polisfordon som varit inblandade i en skadehändelse i större utsträckning har krockat med en motpart i vägtrafiken. Möteskrascherna är enligt studien något mer vanligt än singelkrascherna med polisfordon inblandade. I 61 procent av möteskrascherna hade polisfordonet kraschat med en annan personbil. Totalt var 415 personbilar som motpart inblandade i dessa skadehändelser. Någon sammanställning och analys av personskadeutfallet hos motparterna (förare och medåkare) har dessvärre inte genomförts i studien men torde ha utmynnat i betydande fordons- och personskador.

Den näst vanligaste trafikantkategorin som blivit motpart i krascher med polisfordon är kategorin tung trafik – lastbilar. Totalt var 58 lastbilar inblandade i krascher med polisfordon vilket motsvarar mindre än en tiondel av alla möteskrascher i materialet. Under perioden 1997-2007 var 35 cyklister varit inblandade i olyckorna.

Ett intressant resultat i studien är även att det finns flera fall där polisfordon kolliderat med varandra i vägtrafiken. I sju fall inträffade en kollision mellan två polisfordon. Man kan säga att detta är anmärkningsvärt och inte skulle behöva inträffa. Särskild försiktighet måste alltid iakttagas när exempelvis två eller flera utryckningsfordon befinner sig vid samma vägavsnitt.

Sammanlagt 77 fordon var inte möjliga att identifiera i fordonsregistret. Det kan tänkas finnas flera orsaker till detta. Fordon kan ha skrotats och är således inte längre registrerade. En annan förklaring kan vara att motorfordonet ifråga inte används i tjänsten av andra orsaker. Inom ramen för studien har det inte ingått att försöka spåra och identifiera dessa fordon eftersom studiens syfte endast varit att studera personskadeutfall för polispersonal som skadats under tjänsteutövning.

Avslutning

Flera folkhälsovetenskapliga perspektiv kan anläggas på denna studie. De skador som drabbade polispersonal och allmänhet – när polisfordon är inblandade – har inneburit hälsoförluster för de drabbade samtidigt som de resulterade i betydande kostnader för försäkringsgivaren Kammarkollegiet. Med utgångspunkt från utvecklingen av skador bland polispersonal sedan introduktionen av nollvisionen, förefaller nollvisionen inte ha fått fullständigt genomslag inom polismyndigheten. Denna utveckling är högst olycklig och säkerligen svår att förändra på kort sikt. För att nå en lägre skadefrekvens inom polisen krävs troligen långsiktiga skadepreventiva åtgärder. Behovet av skadepreventiva åtgärder krävs även generellt sätt och här kan försäkringsbranschen spela en viktig roll i framtiden för att analysera skadeutvecklingen inom olika delar av vägtrafiken. Det är troligen nödvändigt att bryta ned skadestatistiken på olika sektorer för att kunna få ett bättre underlag för att genomföra skadepreventiva åtgärder inom svensk vägtrafik.

Resultatet av hela studien kan sammanfattas i följande punkter:

• Åren 1997-2007 inträffade 76 svåra personskadefall där polismän skadats svårt. De försäkringsmässiga ersättningskostnaderna för dessa skador uppgick till 25 miljoner SEK. Dessutom tillkom kostnader för hälso- och sjukvården samt kostnader för sjukskrivning.
• Den nationella studien visar att den vanligaste motparten vid möteskrascher med polisfordon var andra personbilar.
• I 57 procent av skadefallen bedömdes polisbilsföraren varit försäkringsmässigt vållande till kraschen.

Studien har visat att det finns behov av flera skadeförebyggande åtgärder. Några av dessa åtgärder skulle kunna vara att förstärka det praktiska bilkörningsmomentet på grundutbildningen för poliser och att dessa praktiska moment utvärderas utifrån uppställda effektmål. En tredje åtgärd kan vara introduktion av ett årligt kompetenstest och prov för utryckningsförare inom polismyndigheterna. Detta test skulle kunna vara likartad med den modell som redan finns för kompetensskjutningen med tjänstevapen. Den tillämpade riskanalysen och fortlöpande vidareutbildning för tjänstevapen vore önskvärt att implementera för bilkörning. Ett fjärde åtgärdsförslag kan vara introduktion av kvalificerad utbildning för mörkerkörning vid grundutbildning, aspirantperioden och med regelbundna intervaller under tjänsteutövningen som polis. Eftersom hälften av personskadorna inträffat i samband med mörkerkörning finns verkligen incitament för att förstärka utbildningen med just momentet mörkerkörning.

Avslutningsvis är det skadeområde som presenterats i denna artikel av stort intresse för försäkringsbranschen eftersom skador (personskador och fordonskador) som uppstår vid polisbilskörning innebär ökade kostnader för försäkringsgivaren Kammarkollegiet och ställer större krav på skadereglering. Andra utryckningsfordonskategorier som till exempel ambulansfordon är försäkrade hos flera olika försäkringsbolag varför det finns många olika erfarenheter av hur utryckningsfordonens inblandning i skadehändelser kan ser ut. Försäkringsbranschen står inför flera intressanta utmaningar i framtiden i fråga om hur den negativa skadeutvecklingen med utryckningsfordon ska kunna vändas i en positiv riktning. Allt skadeförebyggande arbete måste ses långsiktigt. Denna studie har varit ett första steg för att ge oss ny kunskap om utbredning och skadeetiologi inom ett viktigt forskningsområde.

Referenser

Andersen, B. S., Birk, L., Ravn, S., Frederiksen, J. & Hansen, A. (2004). Faerdseluheld i Forbindelse med Politiets Udrykningskorsel. PFL – Politiets Forberedende Lederuddannelse.

Becker, L. R., Zaloshnja, E., Levick, N., Li, G. & Miller,T. R. (2003). Relative risk of injury and death in ambulances and other emergency vehicles. Accident, Analysis and Prevention 2003;35(6):941-948.

Brandoné, B. (2007). Trafikkaos efter krock med polisbil. Sydsvenska Dagbladet den 3 januari.

Clarke,D. D., Ward, P., Bartle, C. & Truman, W. (2009). Work-related road traffic collisions in the UK. Accident Analysis and Prevention 2009;41:345-351.

Dorn, L, Brown, B. (2003). Making sense of invulnerability in a qualitative study of police drivers. Safety Science 2003;41(10):837-859.

Enbom, J. (2009). Polis åtalad för vårdslöshet i trafik. Norrbottens-Kuriren den 26 augusti.

Fagerberg, O. (2007). Tio skadade i poliskrasch. Expressen den 4 mars.

Fosser, S. (1986). Ulykkesrisiko ved politiets utrykningskjøring. Oslo: Transportøkonomisk institutt.

Granberg, L. (2001). Polisen hedrade bortgången arbetskamrat. Borås Tidning den 7 juni.

Hallgren,R. (2009). Jagande polisbil krockade med sten. Piteå-Tidningen den 11 september.

Holmén,C. (2009). Robin 9, offer för polisens farligaste vapen. Expressen den 20 augusti.

Hutson, H. R., Rice, P. L. Jr., Chana, J. K., Kyriacou, D. N., Chang, Y. & Miller, R. M. (2007). A review of police pursuit fatalities in the United States from 1982-2004. Prehosp Emerg. Care. 2007 Jul-Sep:11(3):278-83.

Karttunen, R. (2003). Poliisiautojen ja – moottoripyörien vahinkotutkimus 1998-2001. Poliisiosaston julkaisusarja 3/2003. Helsinki: Sisäasiainministeriö. (in Finnish).

Lauritz, L-E. (2009). Spirande polisidentiteter. En studie av polisstudenters och nya polisers professionella identitet. Doktorsavhandling, Handelshögskolan, Umeå Universitet.

Lundälv, J. (2006). Säker utryckning. Krasch och prevention vid utryckningskörning. Gävle: Meyers förlag.

Lundälv, J. (2006). Akut behov av skaderegistrering av ambulanskrascher. Läkartidningen.

Lundälv, J. (2008) ’AIS – useful tool for media coverage. Injury reporting from medical doctors at hospitals emergency units (emergency ward) in Sweden: standardized injury information with emphasize and communication of the classification of ”Abbreviated Injury Scale” to mass media’. In Columbus, F. (ed.) (2008). Traffic Accidents: Causes and Outcomes. New York: Nova Science Publishers Inc.

Lundälv, J. (2009a). Police Students Drivers in Sweden – a Quantitative Regional Study in Sweden based on Driver Experiences and Attitudes to Risks in Driving Police Vehicle. Poster-presentation at the International Traffic Medicine Association 21th World Congress, 26-29 april, 2009, The Hague, the Netherlands (Conference: Safe Mobility Young and Old).

Lundälv, J. (2009b). Polisbilen som aldrig kom fram. 11-års nationell personskadestudie med skadeatlas: skadehändelser med polisfordon i svensk vägtrafik. Forskningsrapport. Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Enheten för kirurgi, Umeå universitet, Umeå.

Lundälv, J. (2009c). Stöd efter krasch. Gävle: Meyers förlag.

Lundälv, J. (2009d), Trafikmedicinskt språkbruk i svensk kontext – Från ett trafikskadeperspektiv, Nordisk Försäkringstidskrift, Nr. 3, (elektronisk publicering, www.nft.nu).

Lundälv, J. & Philipson, C. (2009), ”Glöm ej utryckningsfordonen: varför ska polisbilsförare vara sämre utbildade än buss- och lastbilsförare”, Debattartikel, Västerbottens-Kuriren, 2009-02-26.

Nygren, Å. (red.), Magnusson, S. & Grant, G. (2000). Nackskador efter bilolyckor. Whiplash associated disorders. Lund: Studentlitteratur.

Olsen, L. N., Soma, T. I. & Vigen, T. (2000). Utrykningskjøring. Autoriserte Trafikkskolers

Landsforbund.

Proposition 1996/97:137, Nollvisionen och det trafiksäkra samhället, http://www.riksdagen.se/webbnav/?nid=37&doktyp=prop&rm=1996/97&bet=137.

Rikspolisstyrelsen. (2006). Polisens interna trafiksäkerhetspolicy. November 2006.

Stockholm: Rikspolisstyrelsen.

Rivara, F. P. & Mack, C. D. (2004). Motor vehicle crash deaths related to police pursuits in the United States. Injury Prevention 2004;10:93-95.

Rix, B., Walker, D. & Brown,R. (1997). A Study of Deaths and Serious Injuries Resulting from Police Vehicle Accidents. Home Office Police Research Group (PRG). TRAC Consulting Team.

Sharp, G. (1997). Human Aspects of Police Driving. Scottish Police College, Alloa.

Tingvall, C, Haworth, N. (1999). Vision Zero – An ethical approach to safety and mobility. Monash University Accident Research Centre. Paper presented to the 6th ITE International Conference Road Safety & Traffic Enforcement: Beyond 2000, Melbourne, 6-7 September 1999.

Wenäll, J, Andersson, H. (2005). Polisens personliga utrustning i olycka. VTI Notat 13-2005. Linköping: Väg- och transportforskningsinstitutet.

* Författaren vill tacka dels Vägverket som genom dess Skyltfond finansierat undersökningen, dels Kammarkollegiet i Karlstad som bidragit med studiens källmaterial.

[1] Proposition 1996/97:137.

[2] Granberg, 2001; Brandoné, 2007; Fagerberg, 2007; Enbom, 2009; Hallgren, 2009; Holmén, 2009.

[3] Fosser, 1986; Rix et al, 1997; Sharp, 1997; Olsen et al, 2000; Becker et al, 2003; Dorn and Brown, 2003; Karttunen, 2003; Andersen et al, 2004; Rivara and Mack, 2004; Wenäll and Andersson, 2005; Lundälv, 2006; Hutson et al, 2007; Clarke et al, 2009;