Personskaderegleringen och den nya socialförsäkringen

Bakgrund

Förändringarna i socialförsäkringssystemet har fått stora konsekvenser för försäkringsbolagen när det gäller reglering av personskador. Bolagen arbetar idag aktivt med rehabiliteringsfrågor vilket medfört ett förändrat arbetssätt för personskadereglerarna. Förändringarna i det allmänna systemet har också inneburit att de privata försäkringsbolagen fått nya typer av kostnader. I vissa fall med långvarig arbetsoförmåga finns en betydande risk med kostnadsökningar på grund av minskade eller uteblivna samordningsförmåner. Artikelns syfte är att analysera vilka konsekvenser förändringarna i socialförsäkringssystemet medfört när det gäller reglering av personskador på skadeståndsrättslig grund.

Försäkringskassans regelsystem

Den 1 juli 2008 infördes den så kallade rehabiliteringskedjan med fasta tidsgränser för prövningen av rätten till sjukpenning. Från den 1 januari 2011 infördes följande nya begrepp:

De första 90 dagarna av en sjukskrivningsperiod prövas arbetsförmågan i förhållande till den försäkrades vanliga arbete. Från den 91:a dagen ska prövningen ske i relation till något annat arbete hos arbetsgivaren. När det gått 181 dagar ska prövningen, om inte särskilda skäl talar mot det, göras mot arbetsmarknaden i sin helhet. Det gäller inte om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade med stor sannolikhet ska kunna återgå i arbete hos sin ordinarie arbetsgivare. I sådana fall bedöms arbetsförmågan i förhållande till det ordinarie arbetet före dag 366. I vissa undantagsfall kan sjukpenning betalas även efter 365 dagar men förutsättningen är då att det rör sig om ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd med en negativ prognos.

Arbetsoförmågan ska styrkas med ett läkarintyg. Enbart ett intyg från behandlande läkare är inte tillräckligt för att få sjukpenning. Det är Försäkringskassans handläggare som bedömer om sjukdomstillståndet är sådant att det nedsätter arbetsförmågan i den omfattningen att sjukpenning kan beviljas.

Skadeståndslagen

Skadeståndsrätten byggde fram till lagändringen 1976 i stor utsträckning på att det fanns en direkt koppling mellan medicinsk invaliditet och konsekvenser vad det gäller förmågan att arbeta. Den kopplingen övergavs således 1976 och skadeståndsrätten fick ett renodlat ekonomiskt invaliditetsbegrepp. Formuleringen i 5:1 skadeståndslagen blev i stort identisk med den i lagen om Allmän Försäkring (AFL) vilket också var lagstiftarens uttalade önskemål: ”Det är i och för sig ett starkt önskemål att man följer samma normer inom de olika ersättningssystemen.”

I skadeståndslagen talas det om inkomstförlust, inte om arbetsoförmåga. Hur arbetsoförmåga ska bedömas talas det inte om i förarbetena till lagen. Utgångspunkten är att den skadade ska försättas i samma ekonomiska situation som om skadan inte hade inträffat. I förarbetena talas vidare om skadans påverkan på förvärvsförmågan men inte om arbetsoförmåga. 

Skadeståndslagen 5:1 har i denna del följande lydelse:

"Ersättning för inkomstförlust motsvarar skillnaden mellan den inkomst som den skadelidande skulle ha kunnat uppbära, om han inte skadats, och den inkomst han trots skadan har eller borde ha uppnått eller som han beräknas kunna uppnå genom sådant arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter och som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till tidigare utbildning och verksamhet, omskolning eller annan liknade åtgärd samt ålder, bosättningsförhållanden och därmed jämförliga omständigheter."

Fram till 1997 hade AFL i princip samma ekonomiska invaliditetsbegrepp men man talar i lagtexten om arbetsoförmåga:

"Vid bedömande i vad mån arbetsförmågan är nedsatt skall beaktas den försäkrades förmåga att vid den nedsättning av prestationsförmågan, varom det är fråga, bereda sig inkomst genom sådant arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter och som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till hans utbildning och tidigare verksamhet samt ålder bosättningsförhållanden och därmed jämförliga omständigheter."

Från 1997 ändrades AFL och från den tidpunkten skulle rätten till sjukpenning och sjukersättning/aktivitetsersättning baseras på medicinska kriterier utan särskilda hänsyn till arbetsmarknadsmässiga eller sociala förhållanden. Tillämpningen av lagstiftningen blev inte så bokstavlig vilket bland annat visade sig i skillnader när det gäller sjukskrivningstider i olika delar av landet. 

I och med införandet av rehabiliteringskedjan är det tydligt att rätten till sjukpenning ska baseras på enbart medicinska grunder. För att kunna få sjukersättning ska arbetsförmågan vara nedsatt med minst en fjärdedel och varaktigt - vilket innebär till 65 års ålder. För personer som tidigare beviljats tidsbegränsad sjukersättning gäller att den kan förlängas temporärt dock längst till och med 2012. 

Socialförsäkringen har genomgått flera förändringar. Inte sällan har förändringarna motiverats med hänsyn till ökade kostnader för försäkringen. Ingen tidigare förändring har emellertid varit så genomgripande som införandet av fasta tidsgränser och kravet på permanent nedsatt arbetsförmåga för att sjukersättning ska kunna beviljas.

Med ersättningsrättens konstruktion, kopplingen mellan skadeståndslagen och den allmänna försäkringen, blir det i första hand en uppgift för Försäkringskassan att bedöma om arbetsförmågan är nedsatt i sådan grad att den försäkrade har rätt till sjukpenning eller sjukersättning. I fall där den skadade inte kan få sjukpenning eller sjukersättning enligt Försäkringskassans regelsystem kan han/hon på grund av nedsatt förvärvsförmåga ha rätt till skadestånd.

Rätten till trafikskadeersättning ska prövas med utgångspunkt från reglerna i 5:1 skadeståndslagen. Hänsyn ska då bland annat tas till den skadades ålder och bosättningsförhållanden. Enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler ska den skadelidande själv medverka till att begränsa skadans verkningar. Frågan är då vilka krav försäkringsbolagen kan ställa när den skadade inte längre har rätt till sjukpenning eller sjukersättning? Även om bolagen tidigare haft fall utan samordningsförmåner har frågan inte varit av en sådan dignitet som nu. Förändringen av socialförsäkringen har också inneburit en stor omställning när det gäller regleringen av personskador. Från att försäkringsbolagen har agerat med hänsyn till vad andra aktörer gjort eller inte gjort inom rehabiliteringsområdet, har rehabiliteringsfrågor idag blivit en integrerad del av personskaderegleringen. För att hjälpa den skadelidande tillbaka till arbetslivet arbetar försäkringsbolagen för närvarande med rehabiliteringsfrågor på ett helt nytt sätt.

Vilka krav kan då försäkringsbolagen egentligen ställa på försäkringstagarna? Ett tydligt och rättmätigt krav som kan ställas – enligt mig – är att de skadelidande aktivt deltar i rehabiliteringsåtgärder som initieras av arbetsgivare, Arbetsförmedlingen eller trafikförsäkringsbolaget.

I Prop 1975:12  (sid 155) sägs:

”att den skadelidande bör vara skyldig att underkasta sig rehabilitering, om den framtida inkomstförlusten därigenom kan antas komma att begränsas. Ett krav är givetvis att de åtgärder som ifrågasätts framstår som rimliga och skäliga med hänsyn till den skadelidandes förutsättningar, framför allt hans ålder, tidigare sysselsättning, bostadsförhållanden och medicinska status efter skadan. Underlåter den skadelidande att medverka till åtgärder som med hänsyn till dessa omständigheter framstår som lämpliga och befogade och är praktiskt möjliga att genomföra, bör detta kunna räknas honom till nackdel på så sätt att inkomstförlust som kunnat undvikas genom de rehabiliterande åtgärderna inte alls eller bara till någon del ersätts.”

Svårare blir det när det gäller vilka krav som kan ställas vad det gäller att söka lämpligt arbete på arbetsmarknaden? Vilka begränsningar kan accepteras

att den skadade har för att söka ett nytt arbete, det vill säga att den skadelidande enbart kan tänka sig att söka vissa typer av arbetsuppgifter? I förarbetena har denna fråga inte belysts. Inte heller finns det någon rättspraxis på området. Yttranden från Trafikskadenämnden, vars uppgift är att verka för att ersättningen blir enhetlig och skälig, kommer att bli vägledande för försäkringsbolagen i denna viktiga fråga.

I de fall den skadade inte kan återgå till sitt tidigare arbete har praxis varit att bolagen står för kostnaden för omskolning. Vidareutbildning har inte ansetts ligga inom ramen för bolagens ersättningsskyldighet och följer inte heller av skadeståndsrättens principer. Om en vidareutbildning bedömts öka förutsättningarna för återgång till arbete har ersättning oftast lämnas för en del av utbildningen men inte för hela studietiden.

Med de krav som idag ställs för att få sjukersättning kommer bolagen troligen få skadefall där arbetsförmågan är starkt begränsad utan att den skadade för den sakens skull har rätt till ersättning från socialförsäkringen. Det för i sin tur med sig att försäkringsbolagen i större omfattning än vad som hittills varit fallet kommer att ställas inför krav eller önskemål om ersättning för en vidareutbildning. En i detta sammanhang intressant fråga är hur långt ersättningsskyldigheten sträcker sig? Att finansiera en högskoleutbildning och samtidigt riskera att få ersätta en eventuell arbetslöshet i det nya yrket kan komma att påverka bolagens vilja att betala för högskolestudier. Rör det sig om yngre personer med en begränsad funktionsnedsättning menar i alla jag att det är rimligt att villkora en högskoleutbildning. Detta skulle kunna innebära att ersättning lämnas under studietiden och även under en anpassningstid efter avslutade studier.

Arbetsskadeförsäkringen och rehabiliteringskedjan

Arbetsskadeförsäkringens (LAF) arbetsoförmågebegrepp ändrades inte 1997 och har inte heller ändrats i och med införandet av rehabiliteringskedjan. Vid bedömning av rätt till ersättning från LAF (numera ingående i socialförsäkringsbalken) ska hänsyn tas till utbildning och tidigare verksamhet samt ålder, bosättningsförhållanden och andra sådana omständigheter. Prövningen ska alltså inte enbart vara en strikt medicinsk bedömning.

I arbetsskadeförsäkringen finns inte den tidsbegränsning som gäller för vanlig sjukpenning.

Försäkringskassan ska pröva om den försäkrade har en arbetsskada, men endast om det behövs för att kunna bestämma ersättningsnivån från arbetsskadeförsäkringen. Livränta kan beviljas om arbetsförmågan är nedsatt och medfört ett inkomstbortfall på minst en femtondel samtidigt som förlusten måste uppgå till en fjärdedel av prisbasbeloppet. En annan en förutsättning är att nedsättningen är så kallad varaktig vilket anses vara minst ett år framåt. Livränta kan beviljas under tid med sjukpenning som då utgör skillnaden mellan tidigare lön och sjukpenning. I och med att möjligheten att bevilja tidsbegränsad sjukersättning försvunnit blir det troligen vanligare med denna form av livränta.

När det gäller att bedöma om skadan minskat arbetsförmågan minst ett år framåt är Försäkringskassans restriktiv i sina bedömningar. Det finns exempel där försäkrade varit sjukskrivna under flera år men vid varje tillfälle där frågan om livränta prövats har arbetsförmågan inte bedömts vara varaktigt nedsatt. Detta trots att det handlar om en så pass begränsad tid som ett år framåt.

Förlängd sjukpenning vid arbetsskada

Rehabiliteringskedjans regler innebär en begräsning av antalet sjukpenningdagar. Den som har fått 364 ersättningsdagar med 80 procent inom en ramtid av 450 dagar, kan därefter få förlängd sjukpenning med 75 procent i maximalt 550 dagar. Vid en godkänd arbetsskada gäller inte denna begränsning. Då kan man få en förlängd sjukpenning för fler dagar utan en bortre gräns, vilket benämns som så kallad arbetsskadesjukpenning.

Livränta vid indragen sjukpenning

Rehabiliteringskedjans regler innebär att den försäkrades arbetsförmåga från dag 181 ska bedömas mot hela arbetsmarknaden. Arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till varje typ av arbete och det räcker med att den försäkrade kan utföra något arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Försäkringskassan ska då inte ta hänsyn till den försäkrades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet eller andra liknande omständigheter. Detta innebär för många försäkrade att rätten till sjukpenning kan upphöra efter 181 dagar även om han/hon endast klarar anpassade arbetsuppgifter. Det behöver inte vara så att det faktiskt finns ett anpassat arbete tillgängligt utan det är tillräckligt med att det finns sådana arbeten på den reguljära arbetsmarknaden.

När det gäller arbetsskadeförsäkringen är inte rätten begränsad på samma sätt. Som tidigare nämnts ska vid bedömning tas hänsyn till andra faktorer än rent medicinska. Vid bedömning av rätten till livränta kan en fiktiv inkomst användas där Försäkringskassan gör en uppskattning av vilken inkomst den skadade skulle kunna få i ett arbete han/hon bedöms kunna vara verksam inom. För att fastställa en fiktiv inkomst ska det finnas en utredning som visar vilka arbeten som anses lämpliga med hänsyn till skadan, samt den skadades utbildning, ålder och tidigare arbetslivserfarenhet.

Detta relativt teoretiskt resonemang kan åskådligöras med följande fall: En femtioårig byggnadssnickare blev sjukskriven till följd av dubbelsidiga axelbesvär. Från och med dag 181 bedömdes han inte längre ha rätt till sjukpenning eftersom han ansågs ha en arbetsförmåga i sysselsättningar som inte medförde ansträngande och tunga arbetsställningar för axlarna. Efter en ansökning om livränta bedömdes hans axelbesvär vara en arbetsskada. Utredningen visade att han hade arbetsförmåga som exempelvis vaktmästare eller fastighetsskötare. Slutresultatet blev han fick en livränta som motsvarade inkomstskillnaden mellan en byggnadssnickare och den beräknade inkomsten för vaktmästare/fastighetsskötare.

Livränta när fortsatt sjukersättning inte beviljas

Med de nya reglerna för sjukersättning riskerar den som idag har tidsbegränsad sjukersättning att den inte förlängs. Eftersom rätten till livränta ska prövas på andra grunder än rent medicinska kan den försäkrade ha rätt till livränta även i fortsättningen.

Konsekvenser för trafikförsäkringen

Förändringarna i socialförsäkringen ställer också nya krav på försäkringsbolagen när det gäller att skapa en aktiv skadereglering. Om bolagen är passiva i skaderegleringen finns risk att skadade utförsäkras från socialförsäkringen utan att aktiva åtgärder har satts in för en yrkesmässig rehabilitering. Den som utförsäkras utan möjlighet att återgå i arbete överförs till Arbetsförmedlingen och kan få aktivitetsstöd. Generellt gäller att ersättningsnivån är lägre och i vissa fall väsentligt lägre vilket kan medföre ökade skadekostnader i den delen för trafikförsäkringen.

Ersättningen kan lämnas för följande arbetsmarknadspolitiska program:

•  jobb- och utvecklingsgaranti
•  arbetsmarknadsutbildning
•  arbetslivsinriktad rehabilitering
•  arbetspraktik
•  stöd till start av näringsverksamhet
•  projekt med arbetsmarknadspolitisk inriktning
•  vägledning med mera

För den som inte uppfyller villkoren för ersättning från a-kassan, kan enbart få 223 kronor per dag i aktivitetsstöd om programmet är på heltid. För den som uppfyller villkoren för ersättning från a-kassan eller är utförsäkrad, beräknas aktivitetsstödet med utgångspunkt från ersättningen från arbetslöshetskassan. Ersättningen är högst 680 kronor och lägst 320 kronor per dag i aktivitetsstöd för program på heltid.

Fallbeskrivningar

För att närmare illustrera de aktuella problemen i skaderegleringen redovisas nedan två olika fall.  

Fall 1

En man född 1960 fick vid en trafikolycka 2007 en nackskada. De kvarstående besvären bedömdes motsvara en invaliditet på 5 procent. Vid tidpunkten för skadan arbetade han som busschaufför. Mannen har en utländsk högskoleexamen men i Sverige enbart haft sysselsättning som chaufför och städare.

Han var med anledning av skadan sjukskriven till början av 2009 då sjupenningen drogs in. Försäkringskassan ansåg inte att hans arbetsförmåga var nedsatt med minst en fjärdedel, i ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Försäkringsbolaget och den skadade var emellertid överens om att han på grund av sina skaderelaterade besvär inte kunde fortsätta sitt arbete som busschaufför.

När sjukpenningen annullerades skrev han in sig på Arbetsförmedlingen och har aktivt sökt flera arbeten men inte fått något. Han har fått ersättning från a-kassan och även aktivitetsstöd från Försäkringskassan. Mannen har också genomfört en datautbildning som anordnades av Arbetsförmedlingen. Han yrkade för full ersättning för inkomstförlust beräknat med utgångspunkt från hans tidigare sysselsättning som busschaufför.

Trafikskadenämndens bedömning var att han gjort vad man kan begära för att begränsa skadans verkningar. Han hade haft tät och aktiv kontakt med Arbetsförmedlingen, genomgått kurser och han har aktivt sökt flera arbeten. Nämndens bedömning var att han borde få skälig rådrum att finna ett arbete som kan vara lämpligt med hänsyn till hans skada. Ersättningsfrågan ska prövas på nytt i nämnden under 2011.

Fallet är relativt okomplicerat när det gäller den förflutna tiden. Parterna är överens om att skadan i sig minskat arbetsförmågan som busschaufför. Någon generell påverkan på hans arbetsförmåga finns inte utan under rätta förutsättningar är han helt arbetsför. Fallet ger emellertid inte svar på hur långt försäkringsbolagens ersättningsskyldighet sträcker sig? Han är bosatt i en stor stad med en av mest flexibla arbetsmarknaderna i landet. Hans möjligheter att få ett lämpligt arbete ökar inte genom flytt till annan ort. Den intressanta frågan i förlängningen blir hur länge han kan få ersättning från trafikförsäkringen om han inte lyckas få ett arbete trots stora ansträngningar? Kan han inte få ett arbete på den öppna arbetsmarknaden kan eventuellt skyddad sysselsättning vara en sista utväg. Skulle mannen emellertid inte acceptera ett sådant arbete skulle detta inte vara förenligt med att begränsa skadans verkningar.

Fall 2

En ung kvinna som fick en axelskada vid en trafikolycka 2007. Efter skadan hade hon besvär med smärta och en mindre rörelseinskränkning. Invaliditeten bedömdes till 6 procent. Vid skadetillfället arbetade hon heltid som barnmorska vid en förlossningsavdelning. Hon försökte att återgå till sin tidigare sysselsättning på heltid men klarade inte av arbetsbördan. För tillfället arbetar hon 75 procent, vilket hon klarar men med vissa svårigheter.

Försäkringskassans bedömning var att hon inte var berättigad till sjukpenning eller sjukersättning eftersom arbetsförmågan inte ansågs var nedsatt med minst en fjärdedel, i ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Frågan är då om hon kan anses ha rätt till ersättning från trafikförsäkringen för den förlust som uppstått på grund av den reducerade arbetstiden?

En grundläggande förutsättning är att hon kan visa att det finns ett medicinskt hinder för ett heltidsarbete som barnmorska på en förlossningsavdelning. I ärendet finns en utförlig beskrivning av arbetsuppgifterna på en förlossningsavdelning, vilken tillsammans med den medicinska utredningen, gjort att försäkringsbolaget accepterat att hon inte kan arbeta heltid på en förlossningsavdelning.

Innebär detta att försäkringsbolagen också ska acceptera differensen utan att ställa några krav på den skadade? Svaret är enligt min förmening nej, möjligheterna att begränsa skadans verkningar är fortfarande öppen. I detta fall finns möjlighet för den skadade att söka ett heltidsarbete som barnmorska där arbetsbelastningen kan vara lägre än på en förlossningsavdelning, till exempel på en mödravårdcentral. Det är inte klargjort att hon generellt har ett arbetshinder som barnmorska. Däremot bedömdes således arbetsuppgifterna på en förlossningsavdelning inte vara tillräckligt anpassade med tanke på konsekvenserna av skadan.

Den skadade trivs mycket bra på sin arbetsplats och med sina arbetsuppgifter. Väljer hon av dessa skäl att inte söka anpassade arbetsuppgifter på heltid, har hon inte på ett rimligt sätt begränsat skadans verkningar och den förlust som då uppstår – bör enligt min mening – inte vara försäkringsbolagens ansvar.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan konstateras att förändringarna i socialförsäkringssystemet har fått stora konsekvenser för de privata försäkringsbolagen när det gäller regleringen av personskador. Försäkringsbolagen arbetar idag aktivt med rehabiliteringsfrågor, vilket innebär ett förändrat arbetssätt för personskadereglerarna. I vissa fall med långvarig arbetsoförmåga får försäkringsbolagen räkna med en kostnadsökning på grund av minskade eller uteblivna samordningsförmåner. Relationen mellan den nya socialförsäkringen och de privata försäkringsbolagens personskadereglering är en omfattande frågeställning där fördjupade studier bör genomföras för att vi ska kunna bedöma den nya socialförsäkringens faktiska konsekvenser.