Holländsk sjukförsäkring – offentligt system i privat regi

359 NFT 4/2000 1. Reformeringen av sjukförsäkringssystemet Hollands sjukförsäkringssystem omfattar ett stort antal lagar och bestämmelser. Enligt lag måste alla medborgare vara inskrivna i sjuk- försäkringssystemet. Detta är även obligato- riskt för utländska medborgare som arbetar och betalar skatt i Holland. Undantagna är egna företagare, som är tvungna att själva ombesörja sitt försäkringsskydd. Under 1990-talet har det holländska syste- met genomgått ett flertal förändringar som inneburit att staten gradvis dragit sig ur syste- met så att anställda och företag fått bära ett allt större ansvar. Skälen till förändringarna var dels ekonomiska, dels demografiska då en åldrande arbetskraft skulle innebära ytterli- gare påfrestningar på systemet. I början av 1990-talet ökade sjukfrånvaron dramatiskt och antalet förtidspensioneringar steg kraftigt. 1993 uppgick antalet förtids- pensionerade till 921 000, vilket i europeisk jämförelse var en mycket hög siffra med tanke på att Hollands totala arbetskraft då endast uppgick till drygt 7 miljoner personer. Holländsk sjukförsäkring – offentligt system i privat regi Sex SFF-stipendiater reste i våras till Holland för att under tre dagar studera det nya sjukförsäkringssystemet. Här redovisar de sina iakttagelser. Artikeln avslu- tas med en kort jämförelse med det svenska systemet. Glada stipendiater. Från vänster Peter Hjörneby, Niklas Forslund, Ritva Elg, Per Täckenström, Peter Cornelius och Elisabeth Clason. 360 Förtidspension utgick till personer som varit sjuka i minst ett år. Drygt 80 000 personer övergick årligen i förtidspension samtidigt som återgången till arbete var låg. Genom kollektivavtal, vilket de allra flesta anställda omfattades av, upphävdes karens- dagssystemet så att sjukersättning utgick från första sjukdagen. Dessutom var ersättningen i det närmaste 100-procentig under hela för- sta året med arbetsoförmåga. Systemet innebar en bristfällig stimulans till återgång i arbete och arbetsgivarna samt de sociala myndigheterna ansågs inta ett pas- sivt förhållningssätt till problemen. Detta förhållande tvingade den holländska staten att ändra både socialförsäkringens sys- tem och administration. En rad förändringar har vidtagits som har inneburit att en helt monopolistisk och regle- rad marknad ersatts av en avreglerad mark- nad, där privata försäkringsgivare fritt kon- kurrerar om företagens möjligheter att för- säkra sina anställda. Som exempel på några förändringar kan nämnas: Definitionen av restarbetsförmåga skärp- tes. Före reformen behövde en person en- dast acceptera arbetsuppgifter, vilka över- ensstämde med utbildning och tidigare ar- betsuppgifter. I och med reformen blev individen tvungen att acceptera vilken an- ställning som helst om restarbetsförmåga förelåg. Detta påverkade antalet återinträ- den på arbetsmarknaden markant. Framför allt gällde detta fall där ej full ersättning utgick. De nya reglerna berörde även indi- vider som vid 1993 års reform var arbets- oförmögna när deras ärenden omprövades. De äldre reglerna, som innebar lönerelate- rad ersättning utan tidsbegränsning, ersat- tes av en kortsiktig lönerelaterad ersätt- ningsperiod följd av en period med lägre ersättningsnivåer relaterade till individens ålder och antal arbetsår. Sjukförsäkringen privatiserades och en kon- kurrensutsatt marknad uppstod i syfte att kompensera det glapp som uppstod vid ändringen i ersättningsnivå från det gamla till det nya systemet. 1994 blev arbetsgivarna skyldiga att själva täcka de 6 första månaderna av en sjuk- period. 1997 utökades denna tid till 12 månader. 2. Marknaden Under de senaste 10-15 åren har det skett en tämligen stor förändring i den holländska försäkringsindustrins förutsättningar och marknad. 1990 fanns 385 sakbolag, 96 livbo- lag och 1 142 pensionsfonder. I dag omfattar den holländska försäkrings- industrin ca 1 000 sakbolag och drygt 200 livbolag. Antalet pensionsfonder är ungefär oförändrat. Antalet försäkringsanställda har sedan 1990 ökat med 10 procent från ca 38 000. Mellan 1990 och 1997 var premietill- växten i sakbolagen 62 procent. I livbolagen var motsvarande tillväxt 80 procent och i pensionsfonderna 46 procent. Under samma period steg bruttonationalprodukten med 66 procent. Delar av socialförsäkringen är privatiserad På flera sätt är dock förutsättningarna för dessa icke offentliga företag begränsade, t ex för grundläggande sjukvårdsförsäkring som erbjuds via privata företag. Eftersom Natio- nal Health Tariffs Authority bestämmer både maximal premienivå och tak för behandlings- kostnaden kan förutsättningen för att skapa en vinstgivande produkt anses vara begrän- sad. Incitament för att delta finns ändå; före- tagen konkurrerar genom erbjudanden om heltäckande service och söker skapa vinster genom korsförsäljning. Åtta företagsgrupper, såväl ömsesidiga som andra, kontrollerar 80 procent av marknaden för grundläggande sjuk- försäkring. 361 De senaste årens förändringar har lett till möjligheter till individuella val, medvetenhet om kostnader och förmåner och en reduce- ring av ökningstakten i de offentliga kostna- derna. Ansvaret för tillsynen över försäkringsin- dustrin har Verzekeringskamer. I Holland finns dessutom särskilda ombudsmän som tar emot klagomål från försäkringstagarna. Kla- gomål på f örsäkringsbolagen är dock sällsynta. Mer än 50 procent av försäljningen sker via mäklare. En stor andel av dessa arbetar med både sak- och livförsäkring, likaväl som med privat och företagsbetald försäkring. Det finns mer än 11 000 registrerade mäklare/agenter varav nästan 500 har fler än tio anställda. Ett antal av de fristående mäklarna/agenterna är direkt eller indirekt ägda av försäkringsbolag. Den ökade efterfrågan på privatmarknaden beror på högt skattetryck och reduceringar i socialförsäkringssystemet. Längre förväntad livslängd kombinerad med ökning av BNP och fortsatta reduceringar i socialförsäkring- en tros leda till en fortsatt ökad efterfrågan. Inför framtiden finns förväntningar på fort- satta förändringar i socialförsäkringssyste- met. Planer finns på att höja pensionsåldern från 65 till 67 år. Frågan är dock politiskt känslig. En annan fråga som diskuteras är att privatisera arbetslöshetsförsäkringen. Detta kommer att skapa ny efterfrågan och nya möjligheter för de holländska försäkrings- bolagen och deras försäljningskanaler. 3a. Produkterna Sjukpenning När en anställd på grund av sjukdom eller annan skada inte kan utföra sina arbetsupp- gifter har den anställde rätt till sjukpenning1. I Holland har arbetsgivaren ansvar för att betala ut sjukpenning och kostnader för reha- bilitering under 52 veckor2. Under denna period är den lagstadgade ersättningen 70 procent av den anställdes lön3 efter två ka- rensdagar. Många arbetsgivare väljer att fylla ut sjukpenningen enligt överenskommelse i kollektivavtal. Arbetsgivaren kan då välja att fylla ut sjukpenningen upp till 100 procent och/eller välja om den anställda skall erhålla 1–2 karensdagar eller ingen alls. För närva- rande sker utfyllnaden antingen genom en löneförmån eller genom ett löneavdrag. För- hoppningsvis kan därmed den anställda ha goda förhandlingsmöjligheter att själv finna ett bra skydd. Arbetsgivaren kan stå för sjukpenningkost- naden, men kan också välja att försäkra bort den. Väljer arbetsgivaren att försäkra bort kostnaden gäller för det mesta en karenstid på 2 veckor (små företag, färre än ca 15 anställ- da) eller 6 veckor (stora företag, fler än ca 15 anställda). Men arbetsgivaren kan förhandla sig till andra karenstider – eller ingen karens- tid alls – ifall ett försäkringsbolag godkänner detta. Arbetsgivaren kan också välja att stå för en viss kostnad själv och då betalar försäk- ringsbolaget allt över det grundbelopp som parterna bestämt. Normalt väljer arbetsgiva- ren att ta den genomsnittliga kostnaden som bolaget har för sjukpenning och försäkrar upp resten. Kostnaden för arbetsgivaren varierar na- turligtvis beroende på vilket alternativ han väljer. Väljer en arbetsgivare att själv stå för en viss grundkostnad ligger premien normalt mellan 0,9–2,5 procent av den totala löne- summan. Väljer han i stället exempelvis två veckors karens och att de anställda skall få 70 procent av lönen blir kostnaden ungefär 2 procent av den totala lönesumman. Kostna- den kan uppgå ända till 10 procent beroende på yrke, stor sjukfrånvaro, åldersgenomsnit- tet och antalet anställda. Förtidspension När den anställde varit sjuk i mer än 52 veckor utbetalas förtidspension4. Utbetalning av er- sättning och kostnad för rehabilitering ansva- rar nu staten för. För att täcka kostnaderna för 362 detta betalar arbetsgivarna en obligatorisk basavgift. Avgiften är densamma för alla ar- betsgivare och täcker kostnaderna för dem som får sin arbetsförmåga nedsatt i mer än fem år. I statens ersättningssystem har också införts en differentierad arbetsgivaravgift, som skall täcka kostnader för förtidspension un- der de fem första åren. Avgiften är beroende av hur många av de anställda som fått sin arbetsförmåga nedsatt. Således betalar de ar- betsgivare som har en större andel med ned- satt arbetsförmåga än riksgenomsnittet en högre avgift och de som har en lägre andel en lägre avgift5. Arbetsgivare som har anställda med nedsatt arbetsförmåga får viss kompen- sation i form av premiereduktion. Den differentierade avgiften är inte obliga- torisk. Arbetsgivaren kan således välja att bära risken själv eller försäkra bort den via en privat försäkring. Ersättningen till de anställda delas in i två steg. Steg 1 är beroende av ålder6, aktuell lön och grad av arbetsoförmåga. För att få ersätt- ning krävs minst 15 procent arbetsoförmåga. För maximal ersättning krävs minst 80 pro- cents arbetsoförmåga samt att man fyllt 58 år. Den anställde får då en förtidspension mot- svarande 70 procent av lönen7. Om den an- ställde fortfarande inte kan arbeta efter ersätt- ningen från steg 1, utgår ersättning enligt steg 2. Denna ersättning kan utbetalas fram till 65 år och ersättningen är beroende av ålder, hur länge man arbetat och skillnaden mellan ak- tuell lön och minimilönen i Holland8. Formeln för att räkna ut denna ersättning är mycket komplicerad, men generellt kan sägas att en anställd som blir förtidspensionerad mellan 25-35 år får ca 40 procent av lönen, en an- ställd som blir förtidspensionerad mellan 35- 45 år får ca 50 procent och en anställd som Schematisk skiss över det nya sjukförsäkringssystemet ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Sjuk- penning Förtidspension 100% 80% 70% Den anställde kan få upp till 100% ersättning via försäkring. Den anställde har rätt till minst 70% sjukpenning Den anställde får ha max 2 karensdagar Genom privat försäkring (kollektiv eller individuell) kan den anställde få ytterligare ersättning. Normalt betalas100% ersättning under 1:a förtidspensionsåret och sedan sänks ersättningen till 80%, men inget hindrar att ersättningen är 100%. Nivån beroende av ålder, lön etc. Ersättning betalas av arbetsgiva- ren, men denne kan försäkra bort kostnaden. 1 år 6 år Pension 65 år Ersättning be- talas av staten, men finansieras genom en diffe- rentierad avgift. Arbetsgivaren kan försäkra bort denna avgift. Ersättning be- talas av staten, men finansieras genom en bas- avgift. Alla arbets- givare måste betala denna avgift. 363 förtidspensioneras mellan 45-55 år får ca 60 procent. Maximal ersättning, ca 70 procent, kan en anställd uppnå efter fyllda 55 år. Eftersom denna ersättning är begränsad, speciellt för yngre personer, har den anställde förhoppningsvis via sin arbetsgivare ett ut- ökat skydd och/eller en privat försäkring. Rätten till förtidspension omprövas vart tredje år. Sjukvårdsförsäkring Sjukvården i Holland är i princip fri, inklusive mediciner. Sjukförsäkringen9 omfattas av alla anställda, som tjänar under en viss nivå, samt make/maka och barn. Den betalas i form av inkomstrelaterade premier, som betalas av både arbetsgivare och anställd. Ligger löne- nivån över denna gräns, måste man komplet- tera med privat försäkring. Sjukvårdsförsäkringen10, som omfattar alla som bor i Holland, betalar bl a långvarig sjukdom, psykisk sjukdom, institutionsvård, mycket dyra operationer etc. Sjukförsäkring- en kan kompletteras med en privat försäkring, som ger tillgång till litet ”lyxigare” vård – eget rum, fritt val av sjukhus/läkare/specia- list, dyrare mediciner än de som är listade som normalprissatta för en viss åkomma, alterna- tiva behandlingar och mediciner samt tandlä- karkostnader. 63 procent av befolkningen omfattas av sjukförsäkringen, 31 procent har privata försäkringar och 6 procent har en försäkring som omfattar statligt anställda. 3 b. Hälsoprövning och premiesättning Hälsoprövning Riskbedömningen inför tecknande av sjuk- försäkring är enkel. Det sker ingen. Anledningen är att de obligatoriska försäk- ringarna har kollektiv- eller gruppanslutning. Alla som har arbete ska vara med – i regel omfattas även make/maka och barn. Hälso- frågor ställs inte. Man får inte ens vid anställ- ning kräva läkarundersökning eller kontrollera hälsostatus. Detta för att motverka den tendens som fanns då det ettåriga betalningsansvaret vid sjukfrånvaro infördes, när arbetsgivarna inte ville anställa personer t ex med kroniska sjukdomar eller hög sjukfrånvaro. Vissa begränsningar finns dock för tillträde till försäkringen. Man måste vara fast anställd och man får inte komma in under pågående sjuk- eller skadefall. Det krävs att man varit tillbaka i arbete minst fyra veckor, innan man får gå in i försäkringen. Detta innebär att 2-3 procent får avslag på dessa grunder. Premiesättning Försäkringsbolagen försöker parera ett sämre riskurval med differentierade premier, där ålder är en tungt vägande faktor. Kostnaderna, både i form av frånvaro och vårdkostnader, stiger brant efter 50 års ålder. Andra faktorer som räknas in är kön, handikapp/arbetsoför- måga /hög sjukfrånvaro, riskfaktorer i arbetet och regionala skillnader i sjukfrånvaro. Stora kollektiv/grupper är en förutsättning för att kunna bära även sämre risker. De stora bola- gen kan bära detta. Effekten har blivit att bolag går samman eller slås ut. Särskilt sjuk- ersättningen under ett år efter de första 6 eller 12 veckorna är en dålig affär för bolagen. Avtalen mellan försäkringsbolag och företag gäller i regel 3-5 år innan ny upphandling eller omförhandling sker. Premiehöjningar är ett annat sätt att parera ett dåligt riskurval. Den hårda konkurrensen och många regler som styr hur stora höjningar och premier man får ta ut gör dock att man oftast inte kan ta ut de faktiska kostnaderna, utan affären går med förlust. Många bolag drar sig ur marknaden, eller behöver höja premierna med 50-100 procent för att gå runt. Ökade sjukvårdskostnader och dyrare behand- lingar samt ökade krav från patienterna på mer avancerade behandlingar driver också upp kostnaderna, liksom en åldrande befolk- ning. Förhållandena är alltså desamma som i 364 Sverige i detta avseende. Försäkringsbolagen kontrakterar ofta sjuk- vårdsgivare i syfte att pressa kostnaderna. Detta begränsar den sjukes frihet att själv välja vårdgivare. Alla vårdgivare får dock inte vara med i systemet. Det finns ett speciellt råd, där även redan ”godkända” vårdgivare ingår, som bestämmer vilka som får listas bland möjliga vårdgivare. Detta måste ses som en begränsning av konkurrensen, samti- digt som det ju är en kvalitetsgaranti. Företagshälsovård är obligatorisk, med kon- trakterad läkare. Man satsar ändå inte till- räckligt på förebyggande hälsovård, trots att man vet att det åtminstone på sikt kan minska antalet försäkringsfall. Incitamentet att få personal tillbaka i arbete så snabbt som möj- ligt genom aktiv rehabilitering (som var ett av huvudskälen till reformen och den långa an- svarstiden för arbetsgivare vid sjukdom) finns väl uttalad, men många menar att det fungerar dåligt. Bristande information och dålig sam- ordning mellan olika vårdinstanser är de främ- sta skälen. Täta omprövningar av sjukersätt- ning och sjukpension är ett annat sätt att få tillbaka folk i arbete, men det fungerar inte fullt ut det heller. Man har en mycket flexibel trappa för återgång till arbete, med nivåskill- nader på 5 procent i taget. Man kan t ex pröva att gå tillbaka till arbetet med t ex 60 procent eller 15 procent (lägsta gränsen) osv efter sjukdom. Klarar man det inte, höjer man nivån igen. I Sverige har vi fyra steg, 100, 75, 50 eller 25 procents sjukskrivning. Det är i en snabbt insatt och bra rehabilitering, som even- tuella vinster finns att hämta både för arbets- givare och försäkringsbolag. Arbetsgivarna får skatte- eller premielättnader om de anstäl- ler personal på deltid, t ex på grund av handi- kapp eller sjukbidrag. Skattefinansierade fonder tar hand om de riktigt dyra behandlingarna eller kostnader- na, vilket också kan begränsa försäkrings- bolagens åtaganden. Det kan t ex gälla ex- tremt dyra operationer, sjukdom som varar mer än ett år, institutionsplaceringar etc. Många av de ”mentala” åkommorna hamnar i denna grupp. Det gäller t ex utbrändhet och andra stressrelaterade sjukdomar, som kan vara svåra att rehabilitera. Dessa är ett pro- blem idag, även i Holland, särskilt inom vissa yrkesgrupper. 4. Erfarenheterna Sedan i början av 1990-talet, när förändrings- arbetet påbörjades, har den totala sjukfrånva- ron under sjuklönetiden sjunkit. Nybeviljade ersättningsfall med förtidspension nådde en topp under 1990/91 då ca 115 000 nya fall beviljades per år. Holland hade fram till 1993 – liksom Sverige – haft stora problem med sjukfrånvarons ut- veckling och det ökade antalet förtidspensio- neringar. Man talade om ”the Dutch Disease” som benämning på den explosionsartade ök- ningen av förtidspensioneringar. 1970 uppgick antalet personer berättigade till någon form av socialt stöd till cirka 215 000. Tjugo år senare hade antalet stigit till 881 000. Om inget åtgärdsprogram vid- togs befarades miljonstrecket nås bara något eller några år senare. Ovan beskrivna åtgärds- paket och reformer har sedan implemente- ringen kraftigt påverkat och vänt den tidigare negativa trenden. Under 1997 återanställdes t ex 17 000 st förtidspensionerade. Antalet personer som mottog någon form av socialt stöd har under de senaste åren stadigt mins- kat. 1999 var siffran nere i en nivå på 444 000 personer. För år 2000 tros siffran stanna på omkring 405 000. Tilläggas bör att Holland för närvarande befinner sig i ekonomisk till- växtperiod med låg arbetslöshet, vilket troli- gen bidrar till de förbättrade siffrorna. Social- försäkringens reformering i sig har också påverkat ekonomin till det bättre. Enligt en nyligen sammanställd OECD- rapport mår holländarna för närvarande bra. De anses ha en god levnadsstandard och ett 365 väl utbyggt socialt försäkringsskydd. Bland annat är läkarbesök och de flesta mediciner fortfarande helt gratis. Medellivslängden ökar och är för män beräknad till 74 år och 80 år för kvinnor. Barndödligheten är, som i Sverige, låg. Samtidigt visar rapporten på en ökad efterfrågan på sjukvård och att denna inte kan tillgodoses fullt ut inom landet. Som hol- ländsk medborgare står emellertid sjukvården inom hela EU till den enskildes förfogande. Den önskade effekten med reformen har emellertid uteblivit inom vissa områden. Bland annat har antalet långtidssjukskrivningar inte sjunkit i förväntad omfattning, även om sjuk- frånvaron har halverats under en tioårsperiod. Från att i början på 1990-talet ha legat på ca 9 procent befinner den sig sedan ett år tillbaka på 4-procentsnivån. En bidragande orsak till detta kan vara arbetsgivarens mer noggranna urval av arbetskraft, då denne är skyldig att betala lön under de första 52 veckornas sjuk- dom, se ovan. För att motverka detta och underlätta de långtidssjukskrivnas återinträ- de på arbetsmarknaden infördes 1 januari 2000 en skattelättnad för arbetsgivare som anstäl- ler en tidigare långtidssjukskriven person. Några konflikter mellan arbetstagare och arbetsgivare verkar inte ha uppstått till följd av de nya lagarna. Däremot pågår en diskus- sion om företagshälsovårdens roll och brist på opartiskhet; man anser att denna endast stödjer arbetsgivarna. Kostnaderna för arbetsgivarna har gene- rellt sett minskat. Lägre sjukfrånvaro och lägre avgifter är orsakerna till denna utveck- ling. Även de anställda har visat sig positiva till de nya reglerna. Trots god efterfrågan på arbetskraft blir det allt svårare att placera människor med nedsatt arbetsförmåga. En handikapplagstiftning liknande den i USA har ansetts nödvändig och har också införts. Den innehåller bl a bidrag till att anställa en handikappad person. Åtgärderna har ännu inte gett någon märkbar effekt. Framtiden Det finns en oro för vad som kommer att hända när konjunkturen vänder nedåt. Sjuk- lönen bedöms ha inneburit att fler och fler tvingats säga upp sig och att allt fler blir tillfälligt anställda. Scenariot för den närmaste framtiden är att ytterligare effektivisera genomförda föränd- ringar. Några nya direktiv eller ändrade nivåer i socialförsäkringen är inte planerade. För att undvika att t ex sjukfrånvaron återigen börjar stiga kommer istället olika åtgärds- och stimu- lansprogram att sättas in. Ett exempel är riktat finansiellt stöd till arbetsgivare för återan- ställning och preventiva arbetsmiljöåtgärder. Andra områden som anses viktiga att beva- ka inför framtiden är bl a de åldersrelaterade hälsoriskerna, försäkringsbolagens hantering av risker och premienivåer. Avsikten är också att bibehålla den nationella äldrevårdsförsäk- ringen, det dualistiska systemet med statlig och privat försäkring för sjukvård och en frivillig försäkring för den mindre nödvändi- ga vården, inklusive tandvård. 5. En modell för Sverige? I Sverige pågår för närvarande en utredning om bl a varför sjukfrånvaron och utgifterna för sjukförsäkring stiger. Utredningen skall försöka identifiera vad som är avgörande för sjukpenningsförsäkringens kostnadsutveck- ling och även analysera arbetsmiljöaspekterna i förhållande till sjukfrånvaron. Utredningen skall vara klar i december 2000, men har under sommaren lagt fram ett delbetänkande. I samband med utredningsarbetet har även ett antal utvecklingsmöjligheter diskuterats i syfte att väcka debatt och få in synpunkter inför slutbetänkandet. Utvecklingsmöjligheter Sjukförsäkringsutredningen har presenterat ett antal utvecklingsmöjligheter i det nuva- 366 rande systemet som grund för diskussion och nya infallsvinklar inför den slutgiltiga rap- porten. Dessa är bl a: Sjuklöneperioden förlängs till två månader. Det har visat sig att 70 procent av alla sjukfall avslutas inom 60 dagar, och stora administrativa vinster kan uppnås hos för- säkringskassan om ansvaret för dessa korta sjukfall läggs hos arbetsgivaren. Arbetsgivarens avgift för sjukförsäkringen, som för närvarande är 8,5 procent av lönen, sänks som kompensation för att arbetsgiva- ren ersätter sjukpenningen under 60 dagar i stället för 14 dagar. Arbetsgivaren har under sjuklöneperioden, som nu, tillsammans med behandlande lä- kare det fulla ansvaret för ”sjukskrivning” under sjuklöneperioden. Arbetsgivaren erlägger en självrisk i form av en begränsad sjuklön också under resten av sjukskrivningstiden. Högkostnadsskydd införs för småföretag. Arbetsgivare och läkare i samråd med den försäkrade skall omedelbart informera för- säkringskassan om behov föreligger av ar- betslivsinriktade rehabiliteringsinsatser. Företagshälsovården stärks. Försäkringskassan skall snarast bedöma om ett anmält sjukfall behöver utredas djupare. En sådan djupare och bredare bedömning bör ske med hjälp av en teamuppbyggd verksamhet som uppfyller fastställda kva- litetskriterier. Den försäkrade med behov av rehabilite- ring garanteras personligt anpassade insat- ser och för att detta skall kunna uppnås, skall försäkringskassan ha en skyldighet att planera rehabiliteringen i god tid. Sjukskrivningsperioden tidsbegränsas till tolv månader för att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedöm- ning av behovet av mera långsiktiga rehabi- literingsbehov för den försäkrade. I god tid före sista dag för rätt till sjukpen- ning skall försäkringskassan göra en utred- ning/bedömning om hur sjukpenningspe- rioden skall avslutas. Efter sjukskrivningsperioden kan sjukpen- ningen ersättas av månatlig sjukersättning vid fortsatt medicinsk rehabilitering eller månatlig rehabiliteringslön eller lönebidrag vid fortsatt arbetslivsinriktad rehabilitering. Dessa punkter syftar till att försäkringskassan tidigare och med mera kraftfulla åtgärder skall kunna planera rehabilitering av dem som har en sjukskrivningsperiod på mer än 60 dagar, i stället för att som nu ägna alltför mycket administration åt de kortare fallen. Eftersom sjukskrivningsperioden begränsas till tolv månader, måste försäkringskassan snabbare utreda rehabiliteringsbehovet hos den sjukskrivne. Under de år som man har tillämpat de nya reglerna om sjukförsäkring i Holland, har antalet långtidssjukskrivna inte sjunkit, trots att detta var ett av syftena med reformen. I och med att man förlängde tiden för arbetsgiva- rens ansvar, avsåg man att arbetsgivaren skul- le sätta in rehabiliteringsåtgärder för att snab- Några jämförelser mellan Sverige och Holland. (Uppgifterna avser 1999) Holland Sverige Antal invånare 15,5 Milj. 8,5 Milj. Sjukfrånvaro 5% 4,5% Antal förtids- 904.000 425.000 pensionerade Ökning av förtids- 13.000 3.000 pensionsfall/år Avgifter för 10,25% 8,5% sjukförsäkringen Medellivslängd män ?? år ?? år kvinnor ?? år ?? år 367 bare få tillbaka den anställde i produktion. Man lade också ett större arbetsmiljöansvar på arbetsgivaren. I den svenska utredningen är tankegångarna något annorlunda. Dels är arbetsgivarens an- svarstid kortare, dels är syftet ett annat, näm- ligen att avlasta försäkringskassorna från administrativt arbete för att i stället finna rehabiliteringslösningar för de långtidssjuk- skrivna. Konsekvenserna för arbetsgivarna blir emel- lertid desamma som i Holland, nämligen att ett större ansvar läggs på arbetsgivaren som därmed inte vågar anställa personal med större sjukdomsrisk Om detta skall kunna fungera i Sverige, måste arbetsgivarna få hjälp med rehabilite- ring av de sjukskrivna och den sänkta arbets- givaravgiften måste täcka de merkostnader som uppstår. Sjukdomsfrekvensen kommer inte att sjun- ka och de korttidssjukskrivna kommer inte att bli friska fortare. Däremot kan de långtids- sjukskrivna bli färre och få en snabbare åter- anpassning till yrkeslivet. Källor Olika vägar att reducera förtidspensioneringen i Holland och Sverige. Rapport nr 19, 2000, Värm- lands läns allmänna försäkringskassa. Besök hos Assurantiekantoor Evers B.V Ministry of Social Affairs and Employment Nationale Nederlanden (NBVA) Verbond van Verzekeraars in Nederland Verzekeringskamer Zorgverzekeraars Nederland Noter 1 I Holland görs ingen skillnad mellan arbetsrela- terade och icke arbetsrelaterade skador och sjuk- domar. Sjukpenningsrätt, ersättningsnivåer och ersättningsperiodens längd är densamma oav- sett orsak. 2 Arbetsgivarens skyldighet framgår av Sickness Benefits Act (ZW). 3 Upp till ett belopp av NLG 319,06 (ca 1270 kr) per dag. 4 Enligt Disablement Benefits Act (WAO). 5 Riksgenomsnittet får man fram genom att divide- ra den totala lönesumman som samtliga företag i Holland betalar med den totala kostnaden för de förtidspensioner som betalas ut. 6 Exempelvis 6 månaders ersättning om den an- ställde är mellan 33-37 år och 6 års ersättning om den anställde har fyllt 58 år. 7 Upp till ett belopp av NLG 319,06 (ca 1270 kr) per dag. 8 Minimilönen är för närvarande NLG 2 450 (ca 9 800 kr) per månad. 9 Enligt Health Insurance Act (ZFW). 10 Enligt General Act on Exceptional Medical Ex- penses (AWBZ).