Forsikring eller velfærd?

109 Forsikring eller velfærd?NFT 2/2005 Private forsikringer som en del af velfærdsstaten Når man følger den politiske debat i Dan- mark, får man indtrykket af, at forsikring og velfærd er hinandens modsætninger. Så sent som i den netop overståede formandsvalg- kamp i det danske socialdemokrati var et af temaerne igen, at man kunne frygte, at private forsikringer udviklede sig på bekostning af velfærdsstaten. Der er naturligvis tale om en falsk modsæt- ning. Forsikringsordningerne er i deres natur solidariske og kan indrettes med samme so- ciale profil og omfordelingsgrad som det, der kendes fra de offentlige systemer. Og den samme fordelingsmæssige effekt kan forment- ligt nås med klart færre transaktionsomkost- ninger, end vi plejer at opleve i den offentlige sektor. Forsikring eller velfærd? af Johannes Due Johannes Due Johannes Due er cand. oecon. og adm. direktør for Sygeforsikringen „danmark“. De nordiske lande er blandt mange andre fælles træk karakteriseret ved at have meget veludbyggede velfærdssystemer, der i hovedtræk er skattefinansierede og offentligt producerede. Disse offentlige systemer står over for store udfordringer omkring finansiering og effektivitet. I den situation forekommer det yderst relevant at drøfte forandringer i den offentlige sektor eller alternativer til den offentlige sektor. Forsøg på at drøfte disse emner er hidtil stødt på stor modstand i Danmark. Det er da også påfaldende, at de selv samme kræfter, som så ivrigt bekæmper eksistensen af private sygdoms- og sundhedsforsikringer, er ivrige fortalere for bevarelse af et noget stift og forældet forsikringssystem mod arbejds- løshed. Helt nye analyser har oven i købet vist, at det danske a-kassesystem er forholdsmæs- sigt meget dyrere end de tilsvarende systemer i de øvrige nordiske lande. Der er i forhold til traditionelle forsikringssystemer også tale om en ganske særlig variant med tvangsmedlem- skaber og skattefradragsberettigede kontin- genter. Det er åbenbart ikke forsikringsprin- cippet som sådan, det handler om, men snare- re den politiske indflydelse på de store omfor- delingsmekanismer i samfundet. Det er tankevækkende, at de traditionelt 110 Forsikring eller velfærd? konservative arbejdsløshedskasser efter et betydeligt medlemspres har været nødt til i samarbejde med de kommercielle selskaber at etablere supplerende markedsorienterede til- lægsforsikringer, simpelt hen fordi medlem- merne ikke var tilfredse med de gældende ordninger og derfor var ved at orientere sig mod de kommercielle selskaber, der havde fået øje på behovet og hurtigt har været i stand til at udvikle produkter, der dækker behovet for supplerende arbejdsløshedsunderstøttelse. I bund og grund handler den danske diskus- sion om størrelsen af og magten over den offentlige sektor. Skal indkomstudjævningen finde sted via en skattefinansieret offentlig produktion og omfordeling, eller skal man i højere grad bruge markedet som serviceleve- randør og bruge private selskaber til at levere tryghed ved midlertidige eller permanente indkomstbortfald og/eller udgiftsbehov. Tilsvarende kan man betragte hele udvik- lingen bag væksten i de overenskomstaftalte kollektive pensionsordninger. Også her har netop de organisationer, der traditionelt har været fortaler for, at en udbygning af vel- færdsstaten skal finde sted i offentlig regi, stået bag etableringen af fagforeningsstyrede pensionskasser, der på godt og ondt må agere på markedslignende vilkår. Der er naturligvis væsensforskelle blandt andet i ejerstrukturen og kravene til overskud til ejerne mellem arbejdsmarkedspensionskasserne og de rent kommercielle livsforsikringsselskaber, men eksemplet tjener til at illustrere, at modstan- den mod alternative mekanismer i forhold til den traditionelle velfærdsstat åbenbart beror ganske meget på, hvem der kommer til at sidde på det ”alternative” apparat. Her er vi formentligt fremme ved en af forklaringerne på den indædte og ideologisk betingede modstand mod udviklingen af sund- hedsforsikringer. Udbygningen af sygdoms- og sundhedsforsikringer vil sandsynligvis fin- de sted i de allerede eksisterende kommerciel- le og gensidige forsikringsselskaber og næp- pe i tilknytning til fagforeninger og fagfor- eningernes pensionskasser. Det er derfor min- dre sandsynligt, at ”bevægelsen” vil kunne sætte sig på sundhedsforsikringerne i samme omfang, som det har været tilfældet med ar- bejdsløshedskasser og pensionsordninger. En supplerende faktor til forklaring af den rygradsmæssige afvisning af udbygningen af den private sundhedssektor i Danmark er for- mentlig den høje organiseringsgrad blandt sundhedspersonalet på alle niveauer i den danske sundhedssektor. Disse faglige gruppe- ringer – eller i det mindste deres faglige orga- nisationer – ser den mindste fremkomst af private hospitaler og private sundhedsforsik- ringer som et angreb på den offentlige sund- hedssektor og på det politiske dogme om fri og lige adgang til sundhedsbehandling. Jeg vil forsøge at give et bidrag til forklaringen heraf senere. Gratisprincippet som politisk mantra Tabuer er kulturbestemte og derfor svære at ændre eller ignorere. Det er interessant at se, hvor forskellige forestillingerne om den of- fentlige sektors størrelse og indretning er mellem lande, der i øvrigt er rimeligt sam- menlignelige. I Sverige og Finland er der betaling for lægebesøg og delvis betaling for brug af ho- spitaler. Det er svært at argumentere for, at Sverige og Finland repræsenterer helt andre samfundstyper end det danske. Tværtimod vil omverdenen næppe kunne se forskel på de velfærdsmodeller, der styrer de forskellige nordiske lande. Alligevel ville en introduktion af egenbeta- ling ved lægebesøg, brug af skadesstuer og eventuelt ved indlæggelser på hospital give anledning til voldsomme politiske diskussio- ner i Danmark. Intet politisk parti har turdet antyde, at delvis brugerbetaling for sundheds- ydelser var en mulig løsning på de konstante 111 Forsikring eller velfærd? styrings- og kapacitetsproblemer i den dan- ske, offentlige sundhedssektor. Når økono- mer eller politikere har formastet sig til at antyde temaet, har samtlige politiske partier uden yderligere refleksion afvist tankegan- gen. I Danmark forstås en fri og lige adgang til sundhedsydelser meget bogstaveligt. Den fri og lige adgang sikres ved, at der er gratis behandling hos lægen og på hospitalerne. Det er et princip, der vægter tungt i den politiske debat i Danmark.1 Der er imidlertid ingen umiddelbar konsi- stens i de politiske synspunkter omkring egen- betaling for sundhedsydelser i Danmark. Den samlede egenbetaling for sundhedsydelser i Danmark er nemlig fuldt ud sammenlignelig med egenbetalingsprocenterne i f.eks. de øv- rige nordiske lande. Det bemærkelsesværdige er imidlertid, at egenbetaling i Danmark er koncentreret om nogle få sundhedsydelser, nemlig medicin samt tandbehandling for voks- ne.2 På begge områder har egenbetalingsan- delen været stigende. Tabel 1. Egenbetalingsandelen i de nordiske lande 2003 Egenbetalingsandel Norge 14,5 % Sverige 14,8 % Island 15,6 % Danmark 17,6 % Finland 24,4 % Senest er der ved et forlig, der omfattede alle Folketingets partier vedtaget en yderligere stramning af reglerne for statens tilskud til medicin med stigende egenbetaling til følge. Det er her kulturforklaringerne kommer ind. Det er tilsyneladende i en dansk politisk sammenhæng muligt og legitimt at hæve egen- betalingen på områder, hvor der i forvejen er egenbetaling, mens det vil være politisk helt uacceptabelt at introducere egenbetaling på nye områder. Det sidste er åbenbart ikke mu- ligt selv i en situation, hvor en sådan egenbe- taling ikke havde som selvstændigt (hoved)- formål at skaffe et provenu til statskassen, men primært var etableret med den hensigt at få introduceret et incitament for at få påvirket forbrugernes adfærd i en mere hensigtsmæs- sig retning. Og egenbetaling har naturligvis effekt! Den danske befolkning forbruger systematisk mindre medicin end de øvrige nordiske be- folkninger. Samtidigt kan man konstatere, at danskerne har en kortere gennemsnitlig leve- tid end sammenlignelige befolkninger. Hvor- vidt dette skyldes danskernes livsstil eller utilstrækkelig behandling i sundhedsvæsenet er fortsat til drøftelse i faglige kredse i Dan- mark.3 Tabel 2. Forbruget af medicin i de nordiske lande 2004 DDD/1000 indb. Danmark 1096 Island 1171 Norge 1230 Finland 1311 Sverige 1535 Hvor der i Danmark således er en underefter- spørgsel efter medicin, er der til gengæld en overefterspørgsel efter de gratis goder. Disse bliver som følge heraf rationeret i form af ventelister og andre kødannelser. Herved fast- holdes ganske vist princippet om fri og lige adgang – i første omgang til ventelisten og i anden omgang til behandling. Den manglen- de mulighed for egenbetaling afskærer imid- lertid befolkningen fra at vælge at bruge en del af deres købekraft på alternativer til den rati- onerede sundhedsbehandling. Det forekommer umiddelbart vanskeligt at skulle argumentere for, at befolkningen skal afskæres fra at bruge en del af deres købekraft på bestemte goder. I et samfund af vores type, har forbrugerne stort set lov til at bruge deres indkomst på hvad som helst, så længe det ikke er generende for andre eller direkte skadeligt for dem selv. Vi blander os ikke i, at man (mænd) køber benzinslugende firehjulstræk- kere, der vejer flere ton, til brug for kørsel i det flade Danmark, eller at man bruger formuer 112 Forsikring eller velfærd? på fritidsinteresser som golf eller sejlsport. Det ville også være besynderligt, hvis man gjorde det. Men i det øjeblik der er tale om et individuelt køb af sundhedsydelser, der tradi- tionelt leveres gratis i den offentlige sektor, hejses advarselsflagene. Hvorfor nu det? Det er interessant at iagttage, at lægernes og sygeplejerskernes fagforeninger er blandt de mest aggressive eksponenter for modstanden mod et dansk privat hospitalsudbud.4 Det er ret usædvanligt, at fagforeninger ser et stort problem i, at der er en overefterspørgsel efter medlemmerne af fagforeningen. Fagforenin- gerne bruger jo ellers traditionelt en knap- hedssituation til at få forbedret løn og arbejds- vilkår for deres medlemmer. Det er faktisk hele meningen med fagforeninger. Jo krafti- gere efterspørgslen er, jo bedre løn- og ansæt- telsesvilkår kan fagforeningen forhandle sig frem til. Når fagforeningerne udviser en så usæd- vanlig adfærd i forhold til traditionelle grund- rationaler på arbejdsmarkedet, må man lede efter andre motiver. Et iøjnefaldende motiv bliver da de samme fagforeningers og tilknyt- tede politikeres manglende lyst til at få foreta- get en kritisk belysning af den offentlige sund- hedssektor. Behovet for at beskytte den eksi- sterende struktur på det store offentlige ar- bejdsmarked betyder åbenbart mere end at skaffe øget beskæftigelse på det private sund- hedsmarked. Det er antageligt på den baggrund, at man skal forstå den til tider ret forbitrede diskus- sion om privat forsikring og privat produktion af serviceydelser som et alternativ til den skattefinansierede, offentlige produktion. Opbygningen af sundhedsforsikringer Privat serviceproduktion vil sædvanligvis bli- ve finansieret over familiernes og virksomhed- ernes almindelige forbrug. Der vil opstå et mar- ked for køb og salg af disse serviceydelser. Udbuddet af varer eller tjenesteydelser fin- der sted efter en vurdering af en forventet efterspørgsel. Nogle gange ønsker udbyderen at fremme efterspørgslen ved at stille ”gunsti- ge” finansieringssystemer til rådighed. Der kan være tale om afdragsordninger eller ad- gang til forbrugslån, men der kan også være tale om, at udbyderen tilbyder en forsikring eller samarbejder med et forsikringsselskab. Markederne for serviceydelserne og de even- tuelt tilhørende finansielle produkter vil duk- ke op og forsvinde alt efter, om der er et udækket behov, som brugerne ønsker at bruge købekraft på. Tilsvarende er det naturligvis med sundhedsydelser. Det er generelt aner- kendt, at efterspørgslen efter sundhedsydelser og tilsvarende goder er kendetegnet ved ind- komstelasticitet, der er større end 1. Sagt på en anden måde, når forbrugerne har fået dækket de basale behov, er der plads til efterspørgsel efter mere avancerede produkter og service- ydelser. I højindkomstsamfund som de nordi- ske må man derfor forvente en øget efter- spørgsel efter sundhedsydelser over tid. Hvis den offentlige behandlingskapacitet ikke føl- ger med og/eller hvis det offentlige behand- lingstilbud ikke opleves at have den ønskede kvalitet, vil der automatisk opstå en efter- spørgsel efter konkurrerende ydelser. Der opstår derfor et marked for private sundhedsydelser, hvor produkterne i udgangs- situationen finansieres som almindeligt for- brug. Da fordelingen af sygdom rummer et vist element af statistisk tilfældighed, og da nogle behandlingsformer – specielt kompli- cerede operationer – kan være ganske dyre, er det helt oplagt at konstruere et forsikrings- instrument, der udjævner risikoen for den enkelte over tid og udjævner de indbyrdes risikoforskelle, der er mellem de personer, der er omfattet af forsikringen. I løbet af en relativ kort årrække er der derfor som et svar på den øgede efterspørgsel efter private sundhedsydelser udviklet en ræk- ke sundhedsforsikringer, der har haft det pri- 113 Forsikring eller velfærd? mære formål at give forsikringstagerne mu- lighed for at få en hurtigere behandling for udvalgte lidelser, end det har været muligt i den offentlige sektor. Fra 1973 har Sygeforsikringen „danmark“ tilbudt medlemmerne tilskud til egenbetaling. Tilskudsprocenterne har varieret fra område til område. De største tilskudsområder har været medicin og tandbehandling, der som nævnt er de områder, hvor egenbetaling er særlig stor i Danmark. Fra 1990 tilbød „dan- mark“ også tilskud til operationer på privat- hospitaler. Det første privathospital var da netop blevet etableret. Der var ikke tale om en fuld dækning af hospitalsomkostningerne, men et ganske pænt tilskud til udvalgte operatio- ner. Selv om „danmark“ har eksisteret i mere end 30 år og nu har mere end 1.8 mio. med- lemmer, og selv om ca. ½ mio. af disse er dækket af „danmark“s operationstilskud, er det først for nylig, at man kan tale om egentlig private sundhedsforsikringer i Danmark. Disse forsikringer bliver typisk udbudt af de store, kommercielle selskaber. Hovedparten af sund- hedsforsikringerne bliver tegnet i tilknytning til arbejdsgivernes kollektive ulykkesforsik- ringer eller kollektive pensionsordninger. Finansieringen sker altså i al væsentlighed ved, at arbejdsgiveren bruger en del af lønsummen til at finansiere sundhedsforsik- ringerne enten som et led i en aftale indgået i forbindelse med overenskomstfornyelse eller som et ensidigt tilbud til medarbejderne som et led i virksomhedens personalepolitik. Det antages, at der p.t. er tegnet ca. 300.000 af disse sundhedsforsikringer. Forsikringerne dækker først og fremmest aktive arbejdstage- re, men i visse tilfælde også disses familier, ligesom visse af ordningerne giver mulighed for individuel forlængelse efter, at man har forladt arbejdsmarkedet.5 Det er nemt at forstå, at der er opstået et marked for sundhedsforsikringer. Arbejdsgi- verne har efterspurgt en genvej til hurtig ho- spitalsbehandling, således at nøglepersoner på virksomheden kan komme hurtigt tilbage til arbejdspladsen. Dette personalegode er gradvist blevet udvidet til andre personale- grupper dels som et led i virksomhedernes selvforståelse (det sociale ansvar) dels som en ny konkurrenceparameter, der kan bruges i en tid, hvor løndannelsen på store dele af ar- bejdsmarkedsmarkedet er kraftigt reguleret, og derfor ikke er velegnet som et selvstændigt konkurrenceelement. Men det er ikke kun arbejdsgiverne, der har efterspurgt produktet. Når lønmodtagerne har accepteret sundhedsforsikringer som en del af personalepolitikken, hvad enten det har været tilknyttet til pensionsordninger eller overens- komster, hænger det formentlig sammen med en oplevelse af, at de private hospitaler på udvalgte områder leverer en kvalitet og ser- vice, der opleves som værende bedre end den, man forventer at modtage i det offentlige sundhedssystem.6 Kritikken af disse sundhedsforsikringer har været mangfoldig og præget af, at alle argu- menter kunne og skulle bruges: • Forsikringsselskaberne tjener for meget på ordningerne, fordi de personer, der er om- fattet af dækningerne, netop repræsenterer det segment, der har den laveste sygelighed. - Synspunktet forekommer ikke velgen- nemtænkt. Det danske skadesforsikrings- marked er præget af en voldsom konkur- rence, der har bevirket, at sundhedsfor- sikringerne er faldet i pris samtidigt med, at dækningerne er udvidet fra at omfatte udvalgte operationer til nu også at dække fysioterapi- og kiropraktorbehandlinger og for visse selskabers vedkommende tilskud til medicin udskrevet i forbindelse med operationer. Et enkelt selskab har for nyligt udvidet dækningen til også at om- fatte et tilskud til et begrænset antal årlige behandlinger hos alternative behandlere. • Sundhedsforsikringerne repræsenterer et 114 Forsikring eller velfærd? brud på dogmet om fri og lige adgang til sundhedsvæsenet, idet de svage grupper, der ikke er på arbejdsmarkedet, er afskåret fra tilbuddet. - Synspunktet er ikke relevant. Eksisten- sen af private behandlingstilbud, der bli- ver finansieret ved forsikringsordninger, vil tværtimod – alt andet lige [om denne antagelse holder, se næste punkt] – afla- ste presset på det offentlige behandlings- system. Man kan oven i købet forestille sig, at arbejdsmarkedstilknytning indgår som et kvalificerende (men uofficielt) kriterium for at ”kravle op” ad venteli- sterne i det offentlige system. Eksisten- sen af et supplerende tilbud kan derfor umuligt forværre situationen for de øvri- ge ventelistepatienter. • Det private sundhedsmarked stjæler arbejds- kraft fra det offentlige system. - Det er kun delvist rigtigt. De fleste privat- hospitaler bruger ganske rigtigt læger, der er ansat i den offentlige sektor. Men sædvanligvis er det ganske nemt at forene ansættelse på et offentligt hospital med et ekstra job på et privat hospital. Arbejdet på privathospitalerne foregår således ty- pisk som et ekstraarbejde i forhold til en normal ansættelse i den offentlige sektor. I øvrigt er den private sektor i Danmark så forsvindende lille, at synspunktet allere- de af den grund har begrænset vægt. Men det kan ikke afvises, at en noget større privat sektor kunne få en negativ betyd- ning for rekrutteringen til den offentlige sektor. • De private hospitaler deltager ikke i forsk- ningen samt i uddannelsen af læger og syge- plejersker - Synspunktet er relevant. Så længe den private sektor er af ubetydelig størrelse, kan det være ligegyldigt. Men ved en voksende privat sektor, bør synspunktet tillægges vægt. På det seneste er der ek- sempler på, at privathospitaler faktisk har indgået samarbejdsaftaler med de offent- lige sygehusejere for at imødegå dette kritikpunkt. Er den offentlige sektor speciel? Selv om nogle af de ovenstående punkter kan tillægges en vis vægt, begrunder de ikke den skingre tone, der ofte genfindes i den danske debat. Man må derfor lede efter forklaringen et andet sted nemlig i den politiske debat om den offentlige sektors størrelse. Den danske velfærdsstat er karakteriseret ved en omfattende omfordeling af penge- strømme i form af kollektive ordninger, der er organiseret lidt forskelligt, men som har til formål at dække indkomstbortfald som følge af arbejdsløshed, sygdom eller pensionering. Da ordningerne er finansieret ved opkræv- ning af (delvist) progressive skatter, har disse ordninger i sig selv en indkomstudjævnende virkning. Men den danske model rummer mere end det. Den offentlige sektor varetager også pro- duktionen af en række serviceydelser, der lige så godt kunne varetages af den private sektor. Det drejer sig – ud over store dele af sundheds- sektoren – om børnepasning og pleje af ældre. Her har man valgt ikke alene at lade fællesska- bet give væsentlige tilskud til disse aktivite- ter, men også at lade det offentlige stå for produktionen. Det har også her været den oprindelige hensigt at skabe en omfordeling. Den offentlige sektor og de offentligt ansatte fylder så meget i den danske økonomi og i vælgerkorpset, at det har været vanskeligt og meget lidt fristende for de fleste danske partier at stille spørgsmålstegn ved denne del af den danske velfærdsmodel. De offentlige ansatte har med held argu- menteret for, at netop den service, som de producerede, af mange udmærkede grunde skulle stilles gratis til rådighed for brugerne eller i det mindste skulle subsidieres ganske 115 Forsikring eller velfærd? betydeligt som et led i den ønskede omforde- ling mellem befolkningsgrupperne. Det har gennem de seneste 30 år ført til en ganske betydelig vækst i den offentlige sektor med et verdensrekordagtigt skattetryk til følge. Derfor har enkelte politikere, nogle økono- mer samt ikke mindst de danske økonomiske ministerier igennem årene talt om behovet for at styre det offentliges vækst. Tiltagene har været mange, men det har ikke været muligt at bryde den overordnede tendens med en stabil vækst i antallet af offentlige ansatte. Det er i den forbindelse interessant at notere, at den borgerlige regering i den netop overståede valgkamp pointerede, at antallet af offentligt ansatte var steget i løbet af regeringens første periode. Den borgerlige regering trådte til i 2001 og etablerede et skattestop. Det har faktisk vist sig at være et ganske effektivt reguleringsin- strument, men som netop nævnt dog ikke nok til andet end at bremse væksten i den offentli- ge sektor. En langt mere radikal forandring af velfærdsmodellen ville være i højere grad at fjerne dele af selve produktionen fra den of- fentlige sektor. Det kan ske ved privatiserin- ger, det vil sige salg af offentlige aktiviteter, eller ved udliciteringer. Privatiseringerne går sædvanligvis ganske let og har som regel en vis politisk opbakning. Der er tale om snuptagsløsninger, der oven i købet giver et betragteligt tilskud til den altid slunkne statskasse. Alle medarbejderne føl- ger med (i første omgang), og brugerne ople- ver sædvanligvis meget væsentlige forbedrin- ger i produkt- og serviceudbud.7 Det har ligget noget tungere med udlicite- ring af de offentlige aktiviteter. I mange år har udliciteringsgraden været konstant – og lav. Der er ret omstændelige EU-regler omkring udbud. Medarbejderne er utrygge ved tanken om, at den eksisterende organisation foran- dres. Politikerne ar svært ved at give områder- ne fra sig. Selv om de fortsat har det politiske ansvar og myndighedsansvaret for et givet område, er det åbenbart mere attraktivt også at have det daglige driftsansvar for området. Det er ærgerligt, at udliciteringen ikke har været en større succes. Udbudsprocessen i sig selv giver et meget værdifuldt input til forbed- ringer af området, fordi politikere og andre beslutningstagere bliver tvunget til at tage stilling til en række nøglefaktorer i forbindel- se med beskrivelsen af udbuddet. Netop det at skulle beskrive, hvad der skal produceres, hvornår og hvordan det skal leveres, er meget nyttigt, når man skal vurdere produktivitet og effektivitet i den offentlige sektor. Og måske netop derfor er modstanden mod udliciterin- gen så bastant. I øjeblikket er den offentlige sektor i al for høj grad drevet af producentin- teresser og en selvforståelse gående ud på, at det ikke har mening at måle indhold og om- fang af den offentlige produktion. Ved at fastholde denne position vanskeliggøres rati- onaliseringsinitiativer jo ret effektivt. Forsikrings-Danmark er et skælds- ord. Hvorfor ikke samarbejde? Diskussionen om forsikrings-danmark kan bedst forstås ved at parallelisere til diskussio- nen om udlicitering. Den blotte opstilling af et alternativ til den offentlige sektor fremprovo- kerer umiddelbart spørgsmål til den måde, hvorpå vi har indrettet os i øjeblikket. Produ- cerer vi de rigtige ting? Til de rigtige priser? Opstillinger af alternativer til den nuværende produktionsmåde vil tvinge beslutningstager- ne til at tage afsæt i brugernes behov frem for at lade sig styre af det offentlige produktions- apparat. Derfor bliver eksistensen af nok så få sund- hedsforsikringer en større trussel mod den offentlige sektor, end man umiddelbart skulle tro. Sundhedsforsikringerne vil være med til at finansiere et alternativt produktionsappa- rat. Herved opnås der pludseligt et sammen- ligningsgrundlag, hvorved man kan bedøm- me effektiviteten af den offentlige sektor. Der 116 Forsikring eller velfærd? vil utvivlsomt blive fremført mange argu- menter for, at sådanne sammenligninger ikke kan foretages. Naturligvis er der betydelige forskelle. Den offentlige sektor kan ikke afvi- se patienter. Det offentlige sundhedsvæsen skal opretholde et dyrt beredskab. Det må også påtage sig forpligtelser til forskning og uddannelse. Men alle disse forhold forhindrer ikke, at der alligevel kan og skal foretages sammenligninger. Der er mange elementer i den private ser- viceproduktion, som med fordel kunne over- føres til den offentlige produktion. Man kan som bekendt aftale et præcist mødetidspunkt med sin tandlæge og forvente, at det holder. Noget tilsvarende kan man sjældent forvente i forhold til de fleste offentlige services. Så længe den offentlige sektor er uden konkur- rence, vil der næppe komme tilstrækkelig mange incitamenter til at indtage en tilsvaren- de serviceorienteret stilling. Allerede af den grund bør man hilse sundhedsforsikringer velkommen. Ud over at de dækker et konkret behov, som der er betalingsvilje til, kan de give en sund afsmittende virkning på det offentlige produktionsapparat – og netop der- for er modstanden så indædt. Der er oplagte samarbejdsmuligheder. I Forsikring & Pensions bidrag til velfærdsde- batten, lægges der i afsnittet om sundhedsfor- sikringer op til en dialog om partnerskabsafta- ler. Der nævnes en række områder, hvor det forekommer oplagt, at der kan etableres et frugtbart samarbejde imellem forsikringser- hvervet og den offentlige sektor. Det er mit håb, at den politiske retorik ikke kommer til at forhindre, at en dialog herom kan gennem- føres. Noter 1 Se f.eks. Folketingets forhandlinger i forbindel- se med Forslag til Sundhedsloven 16. marts 2005 2 Tabellen er uddrag fra Sundhedssektoren i tal – 2002/2003. Indenrigsministeriet 2003. 3 Tabellen over medicinforbruget er taget fra För- säljning av läkemedel i de nordiska länderna 1999-2003. Nomesco 2004. (DDD = definerede døgndoser – et døgns gennemsnitlige forbrug af et lægemiddel) 4 En hurtig søgning på henholdsvis Lægeforenin- gens og Sygeplejerådets hjemmesider dokumen- terer dette. 5 For en beskrivelse af og diskussion om sund- hedsforsikringer i Danmark, se F&P: Forsikring i velfærdssamfundet. 2004. 6 En analyse gengivet i Mandag Morgen i februar 2005 viser i øvrigt en stor folkelig opbakning omkring virksomhedernes tegning af private sygeforsikringer, idet 64 % vurderer denne ud- vikling som positiv. 7 Se Grønnegaard Christensen om forskellen på de politiske omkostninger ved privatisering og udlicitering i Christensen (2000). Henvisninger Christensen, Jørgen Grønnegård (2000). „Det of- fentlige efter årtusindskiftet“, pp. 91-116 i Visi- oner – Vilkår – Viden, København: Skattemini- steriet, Told- og Skattestyrelsen. Forsikring & Pension (2004): Forsikring i vel- færdssamfundet Mandag Morgen (2005): Befolkningen frygter ikke forsikrings-Danmark. Nr. 8, 25. feb. 2005. Nomesco (2004): Försäljning av läkemedel i de nordiska länderna 1999 – 2003 Sundhedssektoren i tal – 2002/2003. Indenrigsmi- nisteriet 2003 Web-adresser www.folketinget.dk (Folketingets forhandlinger) www.dadl.dk (Lægeforeningens hjemmeside) www.dsr.dk (Dansk Sygeplejeråds hjemmeside)