Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – rapporter från en studieresa

90 Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – Reserapport från studieresa New York Life är ett av USAs största livförsäk- ringsbolag (det största ömsesidiga). 1999 togs beslutet att inte ombilda bolaget till ett vinst- utdelande aktiebolag. Beslutet kom vid den tidpunkten som en överraskning för livförsäk- ringsbranschen. Vid mötet hos New York Life berättade man om varför den ömsesidiga bolagsformen an- ses passa bolaget bättre. Som huvudskäl upp- gavs att New York Life är finansiellt starkt. Livaffärens övervärden ligger i storleksord- ningen 8,5 miljarder USD, mer än tillräckligt för att växa både organiskt och genom uppköp menar man. Ett annat skäl är konflikten mel- lan försäkringstagarnas långsiktiga pensions- sparande och aktiemarknadens mer kortsikti- ga perspektiv med krav på kvartalsvis resul- tatrapportering. Denna konflikt, menar led- ningen, påverkar den långsiktiga ekonomiska utvecklingen av försäkringstagarnas medel på ett för försäkringstagarna negativt sätt. Ett livbolag, som resonerat annorlunda och ombildat livbolaget till ett aktiebolag, är Met- ropolitan Life. Tyvärr inställdes vårt planera- de möte där. Dock kan man bilda sig en uppfattning om de underliggande skälen till bolagsombildningen genom att ta del av de Argument för och emot ombildning av ömsesidigt bedrivna amerikanska livförsäkringsbolag av Stefan Jansson, Handelsbanken Liv argument Metlife använt vid den omröstning bland försäkringstagarna, som ägde rum un- der slutet av 1999, och de pressmeddelanden som skickats ut från bolaget. Till skillnad från New York Life var Metlife i behov av kapital från aktiemarknaden och flexibiliteten i bo- lagsformen för att kunna växa, t.ex. genom uppköp, och stärka sin ställning på livmarkna- den. Tillgången till kapital har också gett Metropolitan Life större möjligheter att skapa intressanta produkter och servicekoncept, som även kommer befintliga kunder till del. Met- ropolitan Life tror också att kostnadseffekti- viteten och lönsamheten i bolaget påverkas gynnsamt av att externa ägare har ett vinst- intresse i bolaget. New York Life och Metropolitan Life har ställts inför samma strategiska vägval: Skall bolaget ombildas eller inte? Man konfronte- ras med samma frågeställningar och har (gi- vetvis) försäkringstagarnas bästa för sina ögon, men kommer fram till helt olika slutsatser. Båda bolagen är dock överens om att finan- siell styrka skapar trygghet över generationer. Vad som avgör vilket ställningstagande man intar är vilken grundläggande filosofi som bolaget representerar samt storleken på bola- gets kapitalbas. NFT 1/2003 I april 2002 arrangerade Svenska Försäkringsföreningen en studieresa till New York för att studera liv- och sjukvårdsförsäkringsmarknaden. Nedan följer kortfattade rapporter från fem av deltagarna. Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – rapporter från en studieresa 91 Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – Reserapport från studieresa Tjänstepensioner är frivilliga i USA. Utform- ningen styrs av flera olika lagar. Viktigast är Employees’ Retirement Income Security Act (ERISA) och Age Discrimination in Employ- ment Act (ADEA), varav den förra reglerar arbetsgivarnas skyldigheter att trygga de an- ställdas pensioner och den senare syftar till att undvika en situation där äldre blir diskrimine- rade på arbetsmarknaden pga. dyra tjänste- pensionsplaner. Vid en jämförelse med den svenska tjänste- pensionsmarknaden präglas den amerikan- ska, inte helt oväntat, av en större valfrihet men även av en högre grad av komplexitet. Det styrande regelverket är väl integrerat med såväl skattelagstiftningen som med socialför- säkringssystemet, och ny praxis på området utvecklas kontinuerligt. Det innebär i realite- ten att valfriheten för den enskilde individen till stor del styrs av det regelverk som den aktuella arbetsgivaren har beslutet om. För de aktörer som verkar på konsultmarknaden inom detta område är det således design av före- tagsspecifika försäkringspaket som är den dominerande näringen. Paketen är ofta komplicerade och kombine- ras gärna med program för vinstandelssystem och/eller företagsspecifika sparplaner med ett starkt inslag av företagets egna aktier. Just det starka inslaget av företagets egna aktier, i vissa fall, är en skillnad mot svenska förhål- landen och har fått en hel del publicitet på senare tid i samband med att aktier i tidigare välrenommerade företag visat sig bli närmast värdelösa. Vid en jämförelse med det svenska systemet är emellertid den största skillnaden att ameri- kanarna fokuserar mer på sjukförsäkringsför- måner. Eftersom sjukförsäkring inte ingår i socialförsäkringssystemet för anställda under aktivtiden ligger primärfokus inte på ålders- pensionsfrågan utan på olika modeller av sjuk- försäkringsprogram. En viktig fråga kan t.ex. vara vilket nätverk av sjukhus och läkare som står till förfogande; en annan kan vara vem som skall administrera och sköta logistiken vid planering av förutsedda vårdbehov. Ser man till ålderspensionslösningarna i det amerikanska systemet så känner vi igen mycket från den svenska marknaden. Det finns såväl förmånsbestämda som premiebestämda pla- ner. De förmånsbestämda planerna är fortfa- rande vanligast i medelstora och större före- tag. Pensionsnivån i dessa planer hamnar i regel på nivåer kring 50-60 % av lönen, inklu- sive grundpension men exklusive individuella bonussystem, vilka är vanligare än i Sverige och vilka ofta kan användas till pensionsända- mål. Den ålderspensionsplan det talas mest om är emellertid premiebaserad och går under benämningen ”401 k”. De anställda får, inom vissa ramar, sätta av en del av sin bruttolön samtidigt som man har viss frihet att besluta över placeringsinriktning. Dessa planer i kom- bination med olika typer av vinstandelspro- gram, som även kan användas i pensione- ringssyfte, gör att behovet av individuell råd- givning är stort och att aktörer, som t.ex. Mercer Consulting, ser fram mot en expande- rande marknad såväl när det gäller individuell rådgivning till anställda som när det gäller design av företagsspecifika planer. av Göran Engström, SEB Merchant Banking Tjänstepension och löneväxlingsmodeller 92 Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – Reserapport från studieresa Inom tjänstepensionssektorn i USA går f.n. trenden från förmånsbaserade till premiebe- stämda planer, precis som i Sverige och övriga Europa. Planerna säljs på olika sätt beroende på storleken på företagen och vilka krav dessa ställer på priskänslighet och service. USA hade år 2001 en totalbefolkning på 285 miljoner. Den totala arbetande befolkningen uppgick till 142 miljoner. Av dessa finns 80 procent inom den privata och 15 procent inom den allmänna sektorn. Mindre än hälften av USA:s arbetande be- folkning har tjänstepension. Trenden går starkt från förmånsbaserade till premiebestämda planer, precis som i Sverige och övriga Euro- pa. Det innebär att man lägger över mer an- svar på den individuelle spararen. Många spa- rare har inte förstått att så är fallet och oron för den framtida pensionen växer, speciellt uti- från de senaste årens börsklimat. En premie- bestämd plan bör därför innehålla element av kommunikation och utbildning. Det finns många olika typer av premiebe- stämda tjänstepensionsplaner. Den populä- raste planen är ”401 k”, en sparplan med skat- temässigt förmånliga regler. Andra typer av premiebestämda planer är bl.a. ”Thrift Plans”– sparplaner med eller utan skattelättnader eller ”Money Purchase Plans” – avsättning på sär- skilt konto för den anställde samt olika "Profit Sharing Plans", som är olika typer av vinstan- delsplaner. Premiebestämda planer finns både inom den privata sektorn och den allmänna sektorn, men även hos fackföreningar. De kan anting- en vara fristående eller fungera som ett kom- plement till förmånsbestämda planer. Beskattning, avdragsgilla avgifter och hur mycket som får sparas varierar i de olika planerna. De flesta premiebestämda planerna finan- sieras av arbetsgivaren. Trenden går dock mot planer som tillåter frivilligt sparande som ett komplement. I dag deltar ca 60 miljoner anställda i USA i olika premiebestämda planer. Det motsvarar 54 procent av den totala tjänstepensionsmark- nadens tillgångar. De totala tillgångarna spa- rade i premiebestämda planer uppgår till minst 2,200 miljarder dollar. Inom ramen för den populäraste planen, 401 k, förvaltas nu 75 procent av de totala tillgångarna för premiebaserade planer. Slutsats: premiebestämda planer ökar, pla- ner säljs på olika sätt beroende på storleken på företagen och dess krav på priskänslighet och service. Trender inom tjänstepension av Birgitta Sköld, AMF Pension 93 Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – Reserapport från studieresa Sjukvårdsförsäkring ingår inte i det amerikan- ska socialförsäkringssystemet, utan måste teck- nas som en tilläggsplan. I USA har ca 85 % av de anställda sjukvårdsförsäkring via arbets- givaren. Det är inte obligatoriskt för arbetsgivare att teckna sjukvårdsförsäkring. Många arbets- givare erbjuder också försäkringsskydd för tandvård, liv och arbetsoförmåga i samma ”förmånspaket” som sjukvårdsförsäkring. Denna tilläggsförmån är mycket viktig och ofta läggs lika mycket pengar på att ordna sjukvård som ålderspension. I likhet med öv- riga västländer har kostnaderna för sjukvård ökat markant under senare år i USA. Sjukvårdsförsäkringen avser att täcka stör- re delen av kostnaden för privat sjukvård upp till bestämda gränser. Den anställde måste i allmänhet betala de första USD 100–300* per år och 20 % av återstående kostnad upp till en nivå om ca USD 1000–3000*. Om dessa nivåer överskrids under ett år täcker sjuk- vårdsförsäkringen 100 % av det överskjutande beloppet. Det finns stora variationer mellan olika sjukvårdsplaner. Om sjukvårdsförmåner finns med i delstat- ens socialförsäkring integreras den med den privata tilläggsplanens sjukvårdsförmåner. Privata sjukhus i USA har varierande ägar- strukturer. Privatsjukhusen kan drivas av uni- versitet, vara privatägda (börsnoterade) eller ägas av non-profite foundations. Majoriteten av läkarmottagningarna är privatägda. Tillhandahållande av privat sjukvård har Hur fungerar systemet för sjukvårdsförsäkringar? traditionellt skett genom HMO´s (Health Maintenance Organizations) som enklast kan översättas med ”privata landsting”. Försäk- ringsbolaget betalar en fast summa till HMO per år och försäkrad (”kapitering”). Företa- gets anställda hänvisas till någon av HMO´s vårdgivare i nätverket. En ny trend i USA har skapat framgång för att försäkringsbolaget istället avtalar med PPO´s (Preferred Provider Organizations). Ett PPO har ett flexiblare system och fungerar som en mäklare som kan ”shoppa runt” bland olika kontrakterade vårdgivare och köpa sjuk- vård där den är bäst både ur perspektiven vårdkvalitet och kostnad. Genom att outsourca både ”vårdköp” och skadereglering kan för- säkringsbolaget i PPO-modellen fokusera på själva försäkringsrörelsen, bl.a. premiesätt- ning och ekonomi. Medicare För pensionärer (över 65 år) och personer med arbetsoförmåga m.m. finns en särskild sjuk- vårdsplan kallad Medicare. Denna sjukvårdsförsäkring omfattar både sjukhusvård som öppenvård och vissa medi- cinska servicetjänster. Försäkringen täcker inte samtliga kostnader, utan den försäkrade beta- lar viss del själv. Om den försäkrade inte har ekonomiska möjligheter att betala, kan den försäkrade söka bidrag från den delstat den försäkrade bor. *) Källa: Social Security Administration, år 2000. av Pia Barksenius, Länsförsäkringar AB 94 Liv- och sjukvårdsförsäkring i USA – Reserapport från studieresa Även i USA pågår en debatt kring försäkrings- bolagens rätt att använda genetisk information vid riskbedömningen. Det finns också såväl federal som statlig lagstiftning som förhindrar användandet av genetisk information vid risk- bedömning. Det är endast sjukvårdsförsäkring som idag omfattas av federal reglering. Denna återfinns i The Health Insurance Portability and Ac- countability Act (HIPAA) från 1996. Omfatt- ningen av denna lag är dock begränsad även inom sjukvårdsförsäkring. HIPAA förbjuder att genetisk information används vid tecknan- det av gruppsjukvårdsförsäkring vilket nor- malt sker via arbetsgivaren. Genetisk infor- mation får inte ligga till grund för försäkrings- bolaget för att neka skydd, begränsa skyddet eller ta ut premiepåslag. HIPAA ger också individen ett sådant skydd för personer som flyttar sin sjukvårdsförsäk- ring från gruppförsäkring till individuell för- säkring. Försäkringsbolagen tillåts inte heller säga upp individuella sjukförsäkringar på grund av genetisk information. HIPAA om- Försäkringsbolagens möjligheter att använda genetisk information av Marie Hosinsky, Sveriges Försäkringsförbund fattar dock inte personer som söker teckna en individuell sjukvårdsförsäkring. Utöver den federala lagstiftningen har de enskilda staterna möjlighet att införa regle- ring rörande genetisk integritet. I många fall har dock staterna reglerat endast sjukvårds- försäkring. I vissa stater omfattar definitionen av genetisk information familjehistoria. På federal nivå pågick under 2002 ett förbe- redande lagstiftningsarbete och flera lagför- slag har presenterat. Ett förslag som Ameri- can Academy of Acturies kommenterat vid en hearing i juli 2002 benämns Genetic Discri- mination Model Act. Detta förslag innebär att individer skulle ha rätt att teckna upp till USD 100 000 i livförsäkringsbelopp och USD 60 000 i försäkringsbelopp för arbetsoförmå- ga utan att genetisk information utnyttjas i riskbedömningen. Aktuarierna var mycket kritiska till försla- get och framför liknande argument som den svenska branschen framfört i vår inhemska debatt. Till exempel lyfter man fram betydel- sen av informationsjämvikt mellan försäk- ringsgivare och försäkringssökande. USA-stipendiaterna 2002: Fr.v. Birgitta Sköld, Eva Terne, Marie Hosinsky, Gunilla Löfvendahl-Briatte, Stefan Jansson, Pia Barksenius och Göran Engström.