Viktig händelse: Försäkringsmedicinen har fått en lärobok

155 Försäkringsmedicinen har fått en lärobokNFT 2/2003 I förordet påstås karskt att boken, såvitt för- fattarna vet, är den första läroboken på svenska av detta slag. Då frågar jag mig om verkligen försäkringsbranschens omfattande insatser främst under 1970- och 1980-talen för bättre läkarintyg har gått så spårlöst förbi? Dessa insatser bestod dels av en lång rad internat- kurser för läkare med tillhopa hundratals del- tagare, dels av en lärobok ”Försäkring och läkarintyg” som kom i många upplagor och utarbetats av läkare och skadeexperter från försäkringsbranschen. Om denna bok skrev Läkartidningen (nr 11 1981) att den är mycket informativ och underlättar arbetet väsentligt för den intygsskrivande läkaren ”varför den förtjänar att få en stor spridning”. I tidningen Socionomen (18 1981) sades bl.a. att boken var självklar i försäkrings- och sjukvårdsin- rättningars bibliotek. Bakgrunden till dessa branschens egna in- satser var en ofta beklaglig brist på kunskaper hos läkarna om den försäkringsverklighet som läkarintygen kommer till användning i. Man ville helt enkelt uppfostra läkarna i exempel- vis skillnaderna mellan trafikförsäkring och olycksfallsförsäkring, och de olika betingel- ser för sambandsbedömning, invaliditets- värdering m.m. som kunde gälla i olika för- säkringsgrenar. Bristande insikter från läkar- nas sida kan leda till felaktigt utnyttjande av försäkringsskydd och till att den skyddades rättigheter inte tillvaratas på korrekt sätt. Under 1990-talet säckade emellertid försäk- ringsbolagens stolta satsning ihop, främst av kortsiktiga besparingsskäl, och intygsboken Viktig händelse: Försäkringsmedicinen har fått en lärobok En översiktlig och aktuell bok om försäkringsmedicin har länge saknats. Nu har den kommit, och den uppfyller högt ställda förväntningar. Vad kan man annars vänta, med tanke på den mycket kvalificerade författarkretsen. Boken ”Försäkringsmedicin” blir till stor nytta inte bara för läkare som skriver intyg eller gör andra bedömningar för handläggningen av försäkringsärenden. Även alla inom försäkringskassor och försäkrings- bolag som sysslar med försäkring mot skada eller sjukdom bör fördjupa sitt vetande genom att läsa boken. Erland Strömbäck är f.d. vice VD och chefsjurist i Folksam, och tidigare bl.a. sekreterare i Skadestånds- kommittén och Trafikskadeutredningen. av Erland Strömbäck Erland Strömbäck erland.stromback@telia.com 156 Försäkringsmedicinen har fått en lärobok slutade att utkomma i nya upplagor. Desto roligare är det nu att hälsa en efterträ- dare välkommen i form av skriften ”Försäk- ringsmedicin”, redigerad av Bengt Järvholm & Christer Olofsson (Studentlitteratur Lund 2002, 273 sidor). Den har ett bredare och djupare grepp än sin föregångare. Författare är 13 experter, flera med erfarenheter som sakkunnigläkare. Bokens ambition Försäkringsmedicin definieras som den kli- niska verksamhet som kan komma att leda till bedömningar och intyg som sedan används vid handläggning av försäkringar. Bokens ambition är att täcka in detta kunskapsfält för såväl socialförsäkringens som den privata för- säkringens del. En avsevärd spännvidd finns från enkla sjukskrivningsbedömningar till komplicerade bedömningar av funktions- nedsättningar vid sjukdom och skada. Boken vill genom vidgade kunskaper ge en ökad förståelse för hur försäkringsmedicinska frå- gor handläggs på ett optimalt sätt. Vi vet alla att läkaren har olika roller, dels som intygsskrivande läkare, dels som försäk- rings- eller sakkunnigläkare. Olika försäk- ringar ställer olika krav på dessa funktioner. Gemensamt är dock att läkarna blir ”grind- vakter” och normsättare på det försäkrings- medicinska området. Vid livförsäkring t.ex. vill försäkringsbolaget ha en uppfattning om den försäkrades risk för sjukdom. Ålder är en riskfaktor, men många människor har dess- utom sjukdomar eller skador som kan påverka deras risk. För den kliniskt verksamma läka- ren kan det innebära att utfärda intyg efter hälsokontroller. Försäkringsbolagets sakkun- nigläkare har att översätta information från intyg och journaler till ett risktal. När skada eller sjukdom sedan inträffat gäller det för den kliniskt verksamma läkaren att genom intyg ge underlag för ersättningen. I någon mån parallella funktioner har läkaren i de samman- hang där försäkringsskyddet kanske inte teck- nats av den skadade eller sjuke själv, t.ex. patientförsäkringen eller trafikförsäkringen. Någon riskbedömning av angivet slag blir här inte aktuell. Men läkarens insats blir väsentlig för att klarlägga samband skadehändelse– skadeföljder, skadans inverkan på arbetsför- mågan, underlag för ideell ersättning etc. Ur bokens rika kunskapsbank kan det vara spännande att göra några små axplock. Vad sjukdom är Kristina Alexanderson, expert i socialmedi- cin och folkhälsovetenskap, ger en särskilt för den pågående sjukskrivningsdebatten värde- full analys av vad sjukdom egentligen är. Olika aspekter av sjukdomsbegreppet illu- streras av de engelska begreppen illness, disease respektive sickness. Illness står för de besvär som en person själv upplever. Disease står för den sjuklighet som den medicinska vetenskapen kallar sjukdom och har diagno- ser för. Sickness står för en helt annan dimen- sion av sjuklighet, nämligen den sociala roll, sjukroll, som en person som har illness eller disease får, eller tar, i ett visst samhälle. De tre begreppen har inte sammanfallande täcknings- område. Man kan uppleva besvär utan att läkaren kan diagnosticera sjukdom. Och man kan få en diagnos utan att ha besvär. Täck- ningsområdet för begreppet sickness kan falla utanför områdena för illness och disease, vil- ket illustreras av att man kan vara förtids- pensionerad, inte egentligen på grund av sjuk- dom utan reellt av arbetsmarknadsskäl, eller att man på annat sätt själv tagit eller getts en sjukroll utan att vara sjuk. Denna intressanta uppdelning gör det lätta- re att hantera många av de problem som finns i dagens socialförsäkring, som ju tenderat att bli en mera allmän försörjningsinrättning också av anledningar som ligger långt ifrån egentlig sjukdom. För många blir sjukrollen den vik- tiga här i livet. Man har genom sjukrollen 157 Försäkringsmedicinen har fått en lärobok hissat en bekvämlighetsflagg för allehanda misslyckanden, något som vi också känner igen från trafikskadeområdet. Sjukdom i ett försäkringsmedicinskt per- spektiv behandlas av Bengt Järvholm och Christer Olofsson. Det har inte varit lätt att definiera vad sjukdom egentligen är, men nu får man i enlighet med lagen om allmän för- säkring anse att sjukdom är varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket inte sam- manhänger med den normala livsprocessen. Här har man en måttstock för läkaren när han skall konstatera sjukdom eller inte i ett intyg. Sjukdom i ett försäkringsmedicinskt samman- hang är oftast förknippad med sjukdomens konsekvenser för funktionsförmågan, något som i många fall kan vara mycket svårt att bedöma. Bl.a. inverkar individens egen upp- fattning om sjukdomen och dess effekter på t.ex. arbetsförmågan. Långvarig smärta Jan Ekholm skriver om Långvarig smärta. Ett besvärligt område, eftersom smärtupplevel- ser kan vara starkt subjektiva. Här finns emel- lertid i läkarvetenskapen en systematik att följa, och den beskrivs tillika med förmaning- en att utreda smärtans konsekvenser. Ändå ställs juristen eller skaderegleraren ibland in- för problemet att avgöra exempelvis om en viss smärta går utöver den som kompenseras enligt tabell i trafikförsäkringen. I rättsfallet NJA 1982 s. 793 tillerkände Högsta domsto- len en kvinna ersättning för lyte och men utöver tabell därför att hon, utöver de ortope- diska skadorna vid trafikolyckan, åsamkats ständig, ofta svåruthärdlig värk med därav följande sömnsvårigheter samt nedsatt all- mäntillstånd med psykiska effekter. Att på ett ”rättvist” sätt mäta smärtan i ett individuellt fall kan emellertid vara nästintill omöjligt, och det är av den anledningen som man i skadeståndsrättsliga sammanhang mä- ter smärtan efter de schabloner som tabeller innebär. Vår högsta dömande instans har här ansett sig böra frångå schablontänkandet i ett konkret fall, vilket inte underlättar rättstill- lämpningen. Arbetsoförmåga, invaliditet Ett centralt försäkringsmedicinskt begrepp är arbetsoförmåga, och det behandlas av Bengt Järvholm och Pelle Netz. Det är här viktigt att läkaren beskriver i vilken typ av arbeten som arbetsförmågan är nedsatt. Läkaren skall allt- så inte lägga sig i om den skadade personen har kvalifikationer för ett visst arbete. Pelle Netz behandlar också i ett kapitel vad invali- ditet är. Begreppen medicinsk och ekonomisk invaliditet har stor betydelse bl.a. i trafikför- säkringen och olycksfallsförsäkringen. Han kommer in på det ibland uppmärksammade och av skadelidande kritiserade förhållandet att den behandlande läkaren inte skall ange någon invaliditetsgrad. Det är, menar han, alltid handläggaren på försäkringsbolaget som fattar beslut om invaliditetsgraden, efter hör- ande av bolagets rådgivande läkare. Om den behandlande läkaren sätter invaliditetsgraden kan den försäkrade invaggas i förhoppningar som försäkringsbolaget kanske inte senare kan villfara. Läkarintyget från den behand- lande läkaren är dock, enligt Pelle Netz, av avgörande betydelse. Ett sakligt och väl- formulerat intyg från behandlande läkare är den viktigaste handlingen när invaliditeten skall värderas. Orsakssamband Till bokens viktigaste och mest upplysande avsnitt hör också ”Vad är orsakssamband” av Bengt Järvholm och Pelle Netz. Såväl medici- nare som jurister har länge brottats med kau- salitetsproblemen (se t.ex. NFT 2/1976 s. 181 f. och 2/1982 s. 149 f.). Här ges en pedagogisk sammanfattning av medicinarnas sätt att se på detta invecklade komplex av frågor. Att dessa 158 Försäkringsmedicinen har fått en lärobok ofta blir svåra att lösa sammanhänger givetvis med att man till samtliga sjukdomar kan hitta flera faktorer som kan sägas vara orsaker. Och flera faktorer, även senare inträffande, kan ligga bakom arbetsoförmåga efter ett trafik- olycksfall. Juristernas bedömningar av sam- bandsproblemen sammanfaller inte alltid med läkarnas, exempelvis när det gäller sannolik- heten för en viss orsak till en skada. Juristen sätter kanske en mycket hög nivå på sannolik- heten, medan det åtminstone tidigare kunde förekomma att läkaren lade sin bedömning på nivån ”samband kan ej uteslutas” – till viss förvirring såväl för den skadelidande själv som för försäkringshandläggaren eller dom- stolen. Bilden kompliceras ytterligare av alla läror om konkurrerande eller alternativa skade- orsaker. I skadeståndsrätten finns den uppfattningen att sambandsproblemen, åtminstone i viss ut- sträckning, får lösas enligt maximen ”man får ta människan som hon är”. En person med allmänt dåligt hälsotillstånd, som drabbas av en olyckshändelse och blir helt utslagen, kan ändå med framgång skylla hela arbetsoförmå- gan på olyckshändelsen. En rad alternativa situationer får dock andra lösningar i den juridiska doktrinen. I boken benas de medicinska aspekterna på sambandsfrågorna ut på ett elegant och över- tygande sätt, till nytta också för juristerna och deras uppfattningar. En rad olika läror om kausalitet från medicinsk synpunkt redovisas. Hur läkaren i praktiken bör göra sina bedöm- ningar belyses. Sena skadeföljder får sina kommentarer, framför allt hur läkaren ut- trycker sin bedömning. Man använder uttryck som ”övervägande sannolikt” och ”klart mer sannolikt”, och det brukar tolkas som att det är mer som talar för ett samband än mot. ”Klart mer sannolikt” är en starkare grad av samband än ”övervägande sannolikt”, men svagare än ”hög grad av sannolikhet”. Det är lokutioner som underlättar för jurister och skadereglerare att begripa läkarintygen. För- fattarna avråder däremot från det förkättrade ”samband kan ej uteslutas”. Att det ännu inte finns någon medicinsk konsensus kring pisksnärt-besvärens sam- band med trafikskador eller olycksfall, där våldet varit måttligt eller minimalt, är ett beklagligt faktum som påtalas. Oenigheten inom läkarkåren i denna fråga betyder en besvärlig situation för många skadelidande och komplikationer för försäkringsgivarna som hamnar i mediala skottgluggar. Sjukskrivning Ett särskilt avsnitt behandlar Sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension. Regelverk och administrativa processer tas upp av Christer Olofsson och Bo Mikaelsson, i vissa delar ej längre aktuell information eftersom förtids- pensionen ersatts av systemet med sjukersätt- ning. Det är dock fråga om en värdefull och lärorik översikt, i likhet med ett kapitel ”Vad beror sjukfrånvaro på?” av Kristina Alexan- derson och Bengt Järvholm. Vad som där sägs om läkares sjukskrivningspraxis är mycket aktuell läsning. Kristina Alexanderson be- skriver också skillnader mellan kvinnor och män i fråga om sjukfrånvaro. Den kliniska handläggningen redovisas av Christer Olofs- son, Bengt Järvholm och Bo Mikaelsson, vik- tig läsning för alla läkare som har den grann- laga uppgiften att sjukskriva eller ej. Fram- ställningen belyses hela tiden av intressanta praktiska exempel. Allmänna försäkringar vid utlandsvistelse tas upp av Christer Olofsson. Arbetsskadeförsäkring Arbetsskadeförsäkringen behandlas av Bengt Järvholm och Peter Westerholm, båda med högsta kompetens när det gäller yrkes- och miljömedicin. Det har också blivit ett mycket lärorikt avsnitt med stark anknytning till den praktiska verksamheten. Även TFA finns med 159 Försäkringsmedicinen har fått en lärobok i bilden. Jan Ekholm och Christer Olofsson har skrivit kapitlet ”Handikappersättningar”, med inriktning på socialförsäkringens arsenal av stöd. Vid läsningen får man inte glömma att också privata försäkringar kan svara för värdefulla insatser, främst av kompletterande natur. Privat försäkring Stort utrymme ägnas Privata försäkringar. Ett inledande avsnitt av Einar Perman beskriver frågor kring nyteckning av försäkring. Här finns en mycket nyttig översikt över medi- cinsk riskbedömning. Pelle Netz skriver om Skadebedömning i privat försäkring och Olycksfalls- och trafikförsäkring. Man kan ha synpunkter på systematiken i framställningen. Jag tycker att man skulle ha sammanfört försäkringar på skadeståndsrättslig grund (trafik- och ansvarsförsäkring) för sig och behandlat olycksfallsförsäkring för sig med tanke på de många olikheterna i underlaget för dessa försäkringar. De förstnämnda är huvud- sakligen tecknade till förmån för tredje man, och följer skadeståndsrättens regler för hur ersättningen skall bestämmas, medan olycks- fallsförsäkringen är avtalad mellan bolaget och den som skyddas, och följer avtalade ersättningsregler. Med tanke på skadestånds- försäkringarnas och speciellt trafikförsäkring- ens stora praktiska betydelse hade bokens pedagogik vunnit på en något ändrad syste- matik. Därmed inte sagt att framställningen inte trots detta är mycket givande. Försäkringar via kollektivavtal beskrivs av Bengt Järvholm och Christer Olofsson. För- fattarna tassar runt begreppen en del. Man avser uppenbarligen att beskriva framför allt TFA och AGS, och avsnittet hade vunnit på större tydlighet i detta avseende. Man rör sig här med väldigt disparata försäkringsformer – TFA är närmast en skadeståndsförsäkring medan AGS är en enkel påbyggnad på sjukförsäkringen. Försäkringsmedicin och rehabilitering är ett tungt avsnitt av stor och aktuell betydelse, skrivet av Jan Ekholm. Åtgärderna faller så- väl inom socialförsäkring som privat försäk- ring. Önskvärt underlag för den försäkrings- medicinska utredningen samt den kliniska handläggningen beskrivs. Ett allt tydligare faktum är att dålig samverkan mellan olika aktörers insatser kan orsaka långtidssjukskriv- ning och sedan sjukersättning. I avsnittet Speciella försäkringar skildrar Pelle Netz Patientförsäkringen. Detta är en utomordentlig svensk uppfinning som elimi- nerar processer kring skador inom sjukvår- den. Ett faktum, som boken inte tillräckligt tydligt ger uttryck för, är att denna försäkring, liksom trafikförsäkringen, TFA och läkeme- delsförsäkringen, eliminerar intresset att föra rättegångar om ansvar och skadestånd, efter- som ersättningen i huvudsak bestäms enligt Skadeståndslagens normer. Patientförsäkring- en har funnits sedan 1970-talet men är fortfa- rande okänd på många håll, vilket leder till konstaterandet att en påtaglig underrapporte- ring av ersättningsgrundande händelser före- kommer. I en uppföljning som gjordes på en ortopedklinik i Stockholm visade det sig att 50 procent av de nervskador som inträffade inte hade anmälts till PSR, det organ som reglerar skadorna. Pelle Netz framhåller att försäkringen är till för att skydda patienten, inte för att straffa inblandad vårdpersonal. Härtill kan fogas frågan vad man verkligen tror ute på vårdinrättningarna, kanske att ett fel vid en behandling ändå på ett eller annat sätt letar sig fram till någon som beslutar om sanktion om skadeanmälan sker. Också Läkemedelsförsäkringen ägnas ett kapitel, författat av Einar Perman. Även här kan man anta att försäkringen är föga känd t.o.m. i läkarkåren och sannolikt underut- nyttjad, trots att den funnits i över 20 år. Boken kan här bidra till ökad kunskap om försäkringens existens och villkor, till from- ma för de som drabbas av läkemedelsbiverk- 160 Försäkringsmedicinen har fått en lärobok ningar. Edvard Nilssons sammanställning av Yttranden av Läkemedelsskadenämnden 1979-1998 uppmärksammas, dock ej tilläg- get avseende yttranden 1999-2000. Juridik och etik Ett viktigt avsnitt i boken ägnas Försäkrings- medicinens juridik och etik. Det är ovanligt att hitta lättillgängliga sammanställningar i dessa ämnen, men här finns ett kapitel om Lagar och avtal – juridiska aspekter, författat av Ulrik von Essen. Samme författare har skrivit kapitlet om Sekretess. Man får god vägledning i en snårig reglering där man an- nars lätt kan trampa fel. Erland Lysell och Bengt Järvholm går sedan närmare in på Intyg och utlåtanden, ett avsitt som innehåller basal information av vikt inte minst för intygens struktur och innehåll. Läkares olika arbets- uppgifter inom försäkringsmedicin är rubri- ken på ett kapitel författat av Christer Olofs- son, Bengt Järvholm, Ulf Nilsonne och Einar Perman. Läkarens olika roller i försäkrings- medicinska sammanhang får en genomgång. En höjdpunkt i boken är Claes-Göran West- rins och Tore Nilstuns kapitel Försäkrings- medicin och etik. Personligen blev jag häpen över den mängd av aspekter som kan läggas på de värdemässiga problemen inom medici- nen. En etisk konflikt uppstår exempelvis när patienten mot läkarens egen bedömning vill bli sjukskriven. Två handlingar kan läkaren då uppleva som oförenliga: Att å ena sidan utöva läkekonst enligt vetenskap och beprö- vad erfarenhet och å andra sidan tillämpa gällande regelsystem. De etiska vinster och förluster som läkaren har att avväga är enligt författarna att å ena sidan tillgodose patien- tens självbestämmande, möjligheten till en fortsatt patient-läkarrelation samt patientens välbefinnande, å andra sidan respektera krav på rättvisa vad gäller förmåner för patienten contra andra medborgare, yrkesetiska krav på rättssäkerhet och opartiskhet samt i ett större perspektiv möjligheten till en hållbar sam- hällsekonomi. Många andra exempel finns på situationer där intressen och värden för de inblandade aktörerna var för sig kan vara legitima men samtidigt oförenliga och leda till en etisk konflikt. Etikkapitlet tror jag ger en mycket kvalificerad vägledning vid lös- ningen av konflikter av detta slag i det prak- tiska livet. Summering Boken är skriven som en handbok att ha tillgänglig vid arbetsbänken, men har ett så tungt vägande och fascinerande innehåll att den inbjuder till sträckläsning, ovanligt för en handbok. Gör man några justeringar och för- tydliganden i det strukturella greppet blir den säkert något av en klassiker på sitt område.