Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige?

369 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige?NFT 4/2003 Inledning Äldreomsorgens utveckling Äldreomsorgen i Sverige har förändrats under den senaste tioårsperioden. Socialstyrelsens kartläggningar av äldreomsorgen vittnar om att kommunerna idag prioriterar ensamboen- de äldre vars vård- och omsorgsbehov är stora (Socialstyrelsen, 2002 och 2003a). Anhörigas ansvarstagande för den äldres vård och om- sorg har successivt ökat. En aktuell studie visar att flertalet kommuner gör ”anhörig- prövningar” i samband med att den äldre ansöker om bistånd, dvs. kommunen prövar om anhöriga kan utföra insatser (Socialstyrel- sen, 2003b). År 1997 var det mindre än hälf- ten av kommunerna som gjorde detta. Kom- munerna har blivit allt mer restriktiva att ge Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? av Per Gunnar Edebalk och Marianne Svensson Per Gunnar Edebalk är professor i socialt arbete vid Lunds universitet och Marianne Svensson är projekt- ledare vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund. Artikeln bygger på en forskningsrapport, som finansierats av Trygg-Hansas Forskningsstiftelse. En växande andel äldre och sannolikt ökade framtida behov av äldreomsorg har aktuali- serat frågan om nya finansieringsformer för äldreomsorgen. Bl.a. frivilliga äldrevårds- försäkringar har diskuterats i Sverige. Utländska erfarenheter och försäkrings- teoretiska problem pekar dock mot att så- dana försäkringar knappast kan få någon större omfattning. basala insatser, t.ex. städning och inköp av dagligvaror. Beviljas insatsen ges den inte lika ofta som tidigare. Enligt en befolkningsprognos kommer an- talet ålderspensionärer år 2040 att vara 2,4 miljoner, vilket motsvarar 25 procent av be- folkningen (SCB, 2002). År 2001 var motsva- rande siffror 1,5 miljoner respektive 17 pro- cent. År 2001 var andelen av befolkningen som var 80 år eller äldre drygt fem procent. År 2040 skattas denna andel till åtta procent. Dessa framtida demografiska förändringar är Per Gunnar Edebalk per-gunnar.edebalk@soch.lu.se Marianne Svensson ms@ihe.se 370 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? allmänt kända och har diskuterats mycket under senare år. Diskussionen har inte minst gällt vad den ökade gruppen äldre kommer att betyda för det framtida vårdbehovet (se t.ex. Lagergren & Baltjan, 2000, Riksförsäkrings- verket, 2001, Svenska Kommunförbundet, 2002). Det vi vet är att behoven kommer att öka, men det är svårt att förutse med hur mycket. Svenska Kommunförbundet (2003) kon- staterar att den ekonomiska situationen i kom- munerna ser allt mer bekymmersam ut. På grund av det kärva ekonomiska läget har skatterna höjts i många kommuner. Även om årets skattehöjningar i landstingen och kom- munerna sammantaget är de högsta på 25 år, räcker inte det för att uppnå balans under åren 2003–2005, menar Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Orsakerna bakom de ekonomiska problemen i kommunerna är fle- ra. Kommunerna menar att det är ett växande behov som leder till att verksamheterna inte klarar sin budget. Andra orsaker är t.ex. kost- nader till följd av rekryteringar och lednings- problem. Försäkring som alternativ Olika former av äldrevårdsförsäkringar har under den senaste tiden lyfts fram i den svens- ka debatten och belysts i flera svenska studier och forskningsrapporter (se bl.a. Jacobsson, 1999, Söderström m.fl., 1999, Grip & Örten- dahl, 2000, Edebalk & Svensson, 2000, Riks- försäkringsverket, 2001, Edebalk & Svens- son, 2003). Motiven bakom försäkringsför- slagen är flera och beror inte minst på försäk- ringens syfte. Ett syfte är att öka resurserna för att täcka kostnaden för 40-talisternas framtida äldrevård. På grund av ett högt skattetryck och en ökad globalisering bedöms det t.ex. som svårt att kunna höja kommunalskatten för att stärka äldrevårdens finansiella situa- tion i takt med att behoven av äldrevård ökar. En obligatorisk äldrevårdsförsäkring som ett sätt att finansiera de framtida äldrevårdskost- naderna har därför förts fram i debatten. Även förslag till frivilliga äldrevårdsför- säkringar har aktualiserats. Ett syfte med så- dana försäkringar kan vara att den enskilde skall kunna försäkra sig mot höga vårdavgif- ter. Ett annat kan vara att man genom en försäkring kan garanteras vissa ”guldkanter” i tillvaron, t.ex. en viss boendestandard. Oav- sett försäkringens syfte är ett grundläggande motiv bakom försäkringslösningen att främja den enskildes valfrihet. Det scenario man ser framför sig är att det för framtida generationer kommer att bli allt mer betydelsefullt att kun- na välja, inte bara vilken hjälp man får på äldre dagar och vem som då skall hjälpa, utan också under vilka ekonomiska villkor som man som äldre kommer att leva. En möjlighet kan då vara att man genom en frivillig tilläggsförsäk- ring kompletterar ett redan befintligt grund- skydd, t.ex. ett skattefinansierat sådant, för att få tillgång till särskilda boendeenheter med viss standard eller geografiskt läge. Att införa en frivillig äldrevårdsförsäkring för att klara de ökade behoven av omvårdnads- insatser för äldre har diskuterats i många län- der under det senaste decenniet. I Tyskland föregicks den numera obligatoriska försäk- ringen av en bred diskussion om olika finan- sieringslösningar, däribland privata (Edebalk & Svensson, 2003). Ett förslag innebar t.ex. att man genom skattelättnader skulle upp- muntra uppbyggnaden av privata försäkrings- alternativ. I England lade regeringen fram ett förslag på 1990-talets mitt som innebar att personer skulle kunna teckna en privat försäk- ring som skulle täcka de tre första årens vård- kostnader vid sjukhemsvistelse (Evers & Har- ding, 1997). Därefter skulle statlig ersättning utgå i proportion till den ersättning som för- säkringsbolagen betalat ut. Kritiken blev dock stark mot förslaget, eftersom det bedömdes att endast ett fåtal skulle ha råd att teckna denna typ av försäkring. Även försäkringsbolagen var tveksamma till förslaget och det utreddes 371 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? inte ytterligare utan lades ner. Idag finns fri- villiga äldrevårdsförsäkringar i England, där- emot inte försäkringslösningar som bygger på en kombination av statliga och privata lös- ningar. I USA har en privat försäkringsmark- nad inriktad på långvarig vård och omvårdnad för äldre vuxit fram under senare år. Försäk- ringsidén är att man ska kunna trygga sin ekonomi och skydda sig mot höga vårdkost- nader på äldre dagar. Utländska erfarenheter I USA finansieras vård och omsorg av äldre både av privata och offentliga (federala/ delstatliga) aktörer. Finansieringen sker via de offentligt finansierade Medicaid och Medicare-programmen samt via frivilliga försäkringar och av den enskilde själv. Medi- caid är ett skattefinansierat program för lågin- komsttagare som täcker sjukhusvård och medi- cinsk vård i den enskildes hem eller på sjuk- hem (Edebalk & Svensson, 2000). I huvudsak täcks kostnader för sjukhemsvård och i mind- re utsträckning även vård i den enskildes hem. Medicare är en tidsbegränsad ersättning som utgår till äldre som vårdas på sjukhem, sjukhus eller i sitt eget hem. Ersättningen utgår endast för vård av läkare och sjuksköterska. Vårdas den äldre hemma är det således endast kvalifi- cerad vård som ersätts. Medicaid-programmet finansierar uppskattningsvis 30–40 procent av de totala vårdkostnaderna. Medicare finan- sierar endast ca fem procent. Privata äldrevårdsförsäkringar har funnits i USA sedan mitten av 1980-talet och USA är därför ett land som det ofta refereras till när det gäller erfarenheter av privata komplette- rande äldrevårdsförsäkringar. Sett till antalet sålda äldrevårdsförsäkringar i USA var ök- ningstakten hög under perioden 1987–1997; i genomsnitt ca 21 procent årligen (Temkin- Greener m.fl., 2000). Under 90-talet tredubb- lades antalet sålda försäkringar (Cohen, 2003). Trots denna ökning är det en mycket liten andel av amerikanarna, mindre än fem pro- cent, som har försäkrat sig och försäkringarna finansierar mindre än tio procent av den totala äldrevårdskostnaden. Försäkringarnas inne- håll är inte standardiserat och varierar därför stort (Asubonteng Rivers, 2000). Ett mindre antal bolag erbjuder försäkringar som inte är kopplade till ett visst servicealternativ. Istället utfaller ett förutbestämt belopp när ett visst vårdbehov uppstår. Ersättningsperioden kan variera mellan 2 och 6 år, men allt fler bolag har idag försäkringar där ersättningen utgår så länge som personen är i behov av hjälp. Två av tre försäkringar säljs till dem som är 65 år eller äldre; genomsnittsålder vid teck- nandet är 67 år. Detta gör att premienivån är hög, knappt $1000 per år om man tecknar en försäkring vid 65 års ålder (Stone, 2000). Branschen menar, att endast 10–20 procent av medelinkomsttagarna i USA har råd att teck- na en försäkring (Asubonteng Rivers, m.fl., 2000). Premierna blir lägre om försäkringen tecknas via arbetsgivaren. Allt fler försäk- ringar i USA säljs idag via arbetsgivaren som gruppförsäkring (Cohen, 2003). Bolagen ut- går då från en kollektiv risk vilket gör att administrationskostnaderna för försäkrings- bolagen blir lägre. Premienivån kan också påverkas av att arbetsgivaren har ett starkare förhandlingsläge gentemot försäkringsbola- get än en enskild kund. En skattning från slutet av 90–talet visar dock att endast sju procent av heltidsanställda på stora och medel- stora privata företag erbjuds att teckna en äldrevårdsförsäkring (Pincus, 2000). Uppskattningsvis utesluts ca 15 procent av dem som ansöker om en försäkring att teckna en på grund av sin hälsostatus. Detta gäller bl.a. för personer med kognitiv oförmåga, stroke eller olika typer av diabetes (Temkin- Greener, m.fl., 2000). Med hjälp av en medi- cinsk bedömning försöker bolagen urskilja den grupp som för bolaget innebär en oaccep- tabelt hög risk och för den enskilde oöver- komligt höga premier. Detta är inte minst 372 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? viktigt när bolagen endast har en standardpre- mie för försäkringen och inte differentierade premier efter olika gruppers risker. Standard- premier har hittills varit det mest förekom- mande, men idag förekommer också försäk- ringar med differentierade premier i USA. För att ersättning ska utgå kräver de flesta försäkringar att den äldre är i behov av hjälp i två ADL-aktivteter (Cohen m.fl., 2001), dvs. dagliga aktiviteter som man måste kunna ut- föra regelbundet för att leva ett självständigt liv. Det gäller dusch/bad, på- och avklädning, toalettbesök, förflyttning och att äta. Studier pekar också på att variationen är stor när det gäller vid vilket hjälpbehov som försäkringen utfaller och ersättning utgår (Lutzky & Alecxih, 1999, Asubonteng, m.fl., 2000). Här finns en variation både i hur många ADL- funktioner som ingår i bedömningen och om man ska vara i behov av två eller tre ADL- aktiviteter. Cohen m.fl. (2001) har gjort en kartlägg- ning av dem som har en privat äldrevårdsför- säkring och som fått ut ersättning och jämfört dem med den äldre befolkningen i allmänhet. Cohens studie visar att försäkringstagarna, jämfört med pensionärer i allmänhet, är äldre, i större utsträckning änkor och har barn som inte bor i försäkringstagarens direkta närhet. Gruppen med försäkring har också en högre inkomst, vilket tyder på att försäkringen vän- der sig till dem som inte kan få ersättning via Medicaid. Även i Storbritannien finns sedan några år tillbaka privata äldrevårdsförsäkringar. Äldre- omsorgen i Storbritannien är ett kommunalt ansvarsområde och kommunerna har en för- hållandevis stor frihet att besluta om äldreom- sorgens utformning. Äldreomsorgen finan- sieras huvudsakligen genom statsbidrag till kommunerna och egenavgifter. Hemsjukvår- den och sjukvårdande insatser på sjukhem är däremot avgiftsfria. Subventionerade äldre- omsorgsavgifter betalas endast av dem vars tillgångar, utöver bostad, understiger £11 500. Om man flyttar till sjukhem eller ålderdoms- hem inkluderas efter tre månader även värdet på bostaden i tillgångarna förutsatt att inte någon annan familjemedlem bor i bostaden. Om tillgångarna överstiger £18 500 subven- tioneras inte avgiften på sjukhem eller ålder- domshem utan den enskilde får stå för kostna- den själv. Även om inkomsten är mycket låg men huset värderas högre än denna gräns utgår ingen subvention. Den äldre kan också välja ett annat sjukhem än det som kommunen föreslår, men måste då betala eventuella mel- lanskillnader i vårdkostnaden. Uppgifter från slutet av 90-talet visar att knappt 30 procent av dem som vårdas på sjukhem och ålderdoms- hem betalar hela vårdkostnaden själva (The Royal Commission on Long Term Care, 1999b). År 1995 finansierade egenavgifterna ca 40 procent av vårdkostnaden på institution och knappt 30 procent av hemtjänstkostna- derna (ibid). Liksom i USA är den genomsnittliga ål- dern när man tecknar en försäkring hög, 67 år (The Royal Commission on Long Term Care, 1999a). Försäkringarna omfattar både lång- variga omsorgsbehov i den enskildes hem och vård på ålderdomshem och sjukhem (ABI, 2003). De inkluderar också enklare service- sysslor och avlastning för anhörigvårdare. I några försäkringar utgår också ersättning för handikappanpassning av den äldres bostad eller insatser från alternativ medicin såsom naprapat och psykoterapeut. Försäkringarna är avsedda för såväl yngre som äldre med långvarigt behov av omvårdnad. Bedömningsgrunderna för att definiera för- säkringsfallet skiljer mellan olika bolag, men flertalet kräver att den enskilde är i behov av tre ADL-aktiviteter (The Royal Commission on Long Term Care, 1999a). Vissa grupper utesluts och kan inte teckna en försäkring. Det gäller t.ex. grupper med vissa psykiska sjuk- domar (t.ex. schizofreni), missbrukare, perso- ner som är självmordsbenägna och HIV/ AIDS-sjuka. 373 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? Det har hittills varit en svag efterfrågan på privata frivilliga äldrevårdsförsäkringar i både USA och Storbritannien. Även om premieni- våerna i USA har blivit lägre, är höga premier sannolikt en viktig anledning till den begrän- sade marknaden (Temkin-Greener, 2000). En aktuell studie av Cohen (2003) visar emeller- tid på en fortsatt tillväxt av försäkrings- marknaden och att detta, inte minst, beror på den produktutveckling som skett under sena- re år. Andra faktorer bakom ökningen är också ett ökat intresse av arbetsgivarförsäkringar och att allt fler stater erbjuder skattelättnader vid köp av försäkring. Likaså har amerikanarna blivit allt mer medvetna om att försäkringar finns och upplever sannolikt en större trygg- het vid tecknandet eftersom försäkringsbran- schen har utvecklat standards för hur och vilken information som ska ges till konsu- menten. Det svaga intresset för frivilliga äldrevårds- försäkringar i USA och England kan tyckas vara anmärkningsvärt eftersom man i dessa länder, jämfört med Sverige, får finansiera en stor del av sin äldrevård själv. Samtidigt finns det i USA en stark tilltro till det s.k. Medicaid- programmet. När den enskilde har spenderat alla sina tillgångar på vårdkostnader utgår ersättning från Medicaid. Många amerikanare uppfattar Medicaid som ett substitut till priva- ta försäkringar (eller förebyggande sparande generellt) och detta nämns ofta som en förkla- ring till varför de privata försäkringarna inte får större genomslagskraft. Frivilliga försäkringar i Sverige? Mot bakgrund av utländska erfarenheter kan ett antal problemområden med frivilliga kom- pletterande försäkringar identifieras. Den sva- ga marknadsutveckling som hittills noterats grundar sig i mångt och mycket på att försäk- ringarna är dyra och därigenom blivit en form av nischförsäkring för dem med höga inkom- ster och som inte har någon anhörig i sin direkta närhet. En grundläggande orsak till de dyra försäkringarna är den osäkerhet som är förknippad med en äldrevårdsförsäkring. Den- na osäkerhet måste försäkringsgivarna täcka via premienivå och/eller genom uteslutning av högriskgrupper. En annan möjlighet är att bolagen försöker ”locka” till sig lågriskgrup- perna (s.k. cream-skimming). Erfarenheterna tyder emellertid inte på att bolagen lyckats i någon större utsträckning att locka till sig lågriskgrupper som t.ex. yngre. Det finns en rad problem som uppkommer till följd av den osäkerhet som är förknippad med frivilliga äldrevårdsförsäkringar. Dessa problem påverkar förutsättningarna för ut- vecklingen av frivilliga tilläggsförsäkringar i Sverige. Våra resonemang utgår från dagens äldre- omsorg både vad avser innehåll och vilka aktörer som verkar inom området. Det är här viktigt att notera att, till skillnad från många andra länder, så riktas den kommunala äldre- omsorgen i Sverige till alla behövande åld- ringar, oavsett personens sjukdom, funktions- hinder eller ekonomi. Vi förutsätter också för de frivilliga försäkringarna att både premieni- våer och försäkringarnas innehåll bestäms av försäkringsbolagen i konkurrens. Eftersom en äldrevårdsförsäkring spänner över långa tidsperioder är det svårt att definie- ra produkten. Branschrepresentanter i USA menar att även om försäkringarna allt mer börjar likna varandra avseende t.ex. försäk- ringsutfall och försäkringsinnehåll är produk- ten komplex (Lutzky & Alecixh, 1999). En annan fråga är om produkten ska motsvara tjänster eller pengar? Att ge ersättningen i pengar kanske kan få yngre att teckna en försäkring, eftersom man inte låser sig till ett visst servicealternativ 30 eller kanske 50 år i förväg (Stone, 2000). Att nå de yngre är en viktig komponent för försäkringsmarknadens utveckling. Det talar för att produkten skall definieras i pengar. Så tycks utvecklingen vara i USA (Cohen, 2003). 374 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? Frågan är vilka tjänster som skulle kunna vara aktuella för en tilläggsförsäkring. Under de senaste 20 åren har äldreomsorgen blivit allt mer restriktiv både om man ser till inne- håll och antalet vårdtagare. Det är vissa tjäns- ter som inte utförs idag. Är det denna typ av tjänster som skulle kunna vara aktuella att teckna en försäkring för? I samband med införandet av kundvalssystem i Stockholms stad fick de privata utförarna möjlighet att erbjuda tilläggstjänster till de vårdtagare som beviljats hemtjänst. De tilläggstjänster som erbjöds var till övervägande del hushållsnära tjänster såsom extra städning, tvätt, trädgårds- tjänster, fönsterputs och lägenhetspassning. Andra tjänster gällde hjälp med transporter, att erbjuda ledsagning/ följeslagare för inköp, teaterbesök eller vid promenader samt utflyk- ter. Dessa tilläggstjänster kan knappast vara aktuella för en riskförsäkring, eftersom san- nolikheten att flertalet äldre någon gång i livet är i behov av hjälp med hushållsnära tjänster är mycket stor. Här finns behov av sparande snarare än försäkring. Det kan också före- komma tjänster som kan betraktas som guld- kanter, t.ex. specifika tjänster som kan göra det möjligt att bo på ett visst ställe eller att få vårdas på en plats med en viss boendestandard där det också erbjuds vissa ”extra” tjänster. Även här kan sannolikt ett sparande ses som ett rimligare alternativ än en försäkring. Samtidigt som äldreomsorgen i vissa avse- enden har blivit mer restriktiv, ges det idag vårdinsatser i den enskildes hem som inte var möjliga att göra tidigare och för vissa grupper, t.ex. de dementa, har prioriteringar gjorts för att förbättra deras och anhörigas livssituation genom anpassade boenden och dagverksam- heter. Att anhöriga tar ett stort ansvar för de äldres vårdsituation har redan nämnts. Vilka tilläggstjänster är aktuella när vårdbehovet är stort? I en situation med stora vårdbehov måste försäkringens innehåll tillmötesgå be- hoven hos både vårdtagaren och hans/hennes familj, t.ex. att öka tillgängligheten av avlast- ningsplatser för anhörigvårdare eller att till- mötesgå krav på att den enskilde kan fortsätta att vårdas i den anhöriges närhet. Det är inte bara svårt att definiera produkten utan också försäkringsutfallet. Här finns två möjligheter att definiera utfallet, antingen beroende eller oberoende av den behovs- bedömning som kommunen gör vid en ansö- kan om hjälpinsatser. I t.ex. Storbritannien bestäms försäkringsutfallet oberoende av den kommunala behovsbedömningen. Bolagen utgår från försäkringstagarens hjälpbehov i vissa ADL-aktiviteter för att bestämma utfal- let. Tänker vi oss en försäkring där produkten faller ut endast för hushållsnära tjänster och enklare serviceinsatser för relativt pigga åld- ringar uppstår problemet med moral hazard. Detta innebär att försäkringstagare som kan- ske betalt till en försäkring i många år kommer hävda att de har ett behov och kräva ersättning från bolagen. Ju högre funktionsnedsättning som krävs för utfallet desto mindre blir detta problem. Med en tilläggsförsäkring kan man också tänka sig att försäkringsutfallet görs beroende av den kommunala behovsbedöm- ningen. Försäkringen faller endast ut om kom- munen bedömer att den enskilde har ett hjälp- behov och det som försäkringen ger är tjäns- ter, eller kontantbidrag till tjänster, som inte inryms i kommunens bistånd. Ett stort pro- blem uppstår här till följd av den kommunala variation som finns både vad gäller t.ex. bi- ståndsbedömning och utbud av tjänster. Till exempel samvarierar inte täckningsgraden av kommunal äldreomsorg, dvs. andelen äldre som får del av kommunens äldreomsorg, med den äldre befolkningens behov (Trydegård, 2000, Thorslund & Larsson, 2002). Det är andra faktorer som styr, inte minst kommuna- la traditioner. Ett tredje problem är att försäkringsgivarna har begränsad information om de verkliga riskerna, dvs. hur stor risken är att försäk- ringstagare med en viss hälsostatus, ålder etc. kommer att vara i behov av äldrevårdsinsat- 375 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? ser. Bristen på objektiva data ger otydliga risker – än mer när riskerna är små. Denna osäkerhet måste försäkringsgivarna kompen- sera med högre premier. Objektiv informa- tion kan inhämtas från andra länder men är sannolikt svår att översätta till svenska förhål- landen. Ohälsan ökar med stigande ålder, men socioekonomisk status är också en avgörande faktor för ohälsan även i hög ålder (Thorslund & Larsson, 2002). Ett fjärde problem är att informationen är asymmetrisk, dvs. försäkringstagaren har mer information om sin hälsa etc. än vad försäk- ringsgivaren har. Detta innebär i sin tur en risk för snedrekrytering (adverse selection) vid fast (icke riskdifferentierad) premienivå. Per- soner med förhållandevis höga risker ser för- säkringen som ett alternativ och tecknar sig, medan de med låg risk ställer sig utanför systemet för att de inte tycker att försäkringen är värd sitt pris. Detta skapar problem för bolagen och kan leda till att bolagen tvingas höja premien ytterligare när allt fler i högrisk- gruppen, givet ålder, tecknar sig. Problemet med snedrekrytering minskar till viss del när marknaden mognar och bolagen får större kunskap om de verkliga riskerna och kan differentiera premien. En möjlighet som kanske kan motverka problemet är att införa ett bonussystem som ger försäkringstagaren lägre premie efterhand som premien inte ut- nyttjas. På grund av otydliga risker och problemet med snedrekrytering kan vissa konsumenter utsättas för uteslutning. Det är osäkert hur stor denna grupp är, men uppskattningar i USA visar på att nästan en av sex som ansöker om en försäkring utesluts på grund av hälsoskäl. Genom att höja premien tillräckligt mycket kanske försäkringen inte framstår som attrak- tiv för vissa grupper och effekten blir då densamma som vid ett uteslutningsförfaran- de. Problemet med uteslutning minskar om allt fler tecknar sin försäkring i unga år. En annan fråga är om försäkringen skall vara en kostnadsförsäkring eller inte. I USA och Storbritannien ger inte försäkringen full kostnadstäckning i händelse av vård och om- sorg. En anledning till det är problemet med moral hazard. Om man tänker sig att försäk- ringen skulle ersätta hela kostnaden påverkas sannolikt den enskildes uppfattning om vad man är i behov av för vård och omsorg, dvs. han/hon kanske överdriver sitt hjälpbehov i större utsträckning än om inte alla kostnader täcks. Fenn (1999) menar att detta problem sannolikt inte är så stort när det gäller äldre- vårdsförsäkringar. Detta är nog riktigt vid tyngre vårdbehov, men däremot inte vid enk- lare servicetjänster. Det skall också noteras att en kostnadsför- säkring inte bara innebär högre risker för bolagen till följd av moral hazard. Möjlig- heten av nedskärningar i det offentliga syste- met eller kraftigt höjda äldreomsorgskostna- der innebär också att en kostnadsförsäkring blir mer riskfylld för försäkringsgivaren. I en äldrevårdsförsäkring som spänner över långa tidsperioder kan man inte bortse från denna typ av osäkerhet. Till sist skall nämnas de politiska risker som försäkringsbolagen har svårt att förutse. Dessa risker kan både uppstå på statlig och kommunal nivå. Låt oss ge ett exempel. I slutet av 90-talet presenterades i Sverige ett förslag på en privat tilläggsförsäkring som till viss del skulle skydda den enskilde vård- tagaren från höga äldreomsorgsavgifter (Ds 1998:15). Vid denna tidpunkt hade de flesta kommuner inkomstrelaterade avgifter, dvs. ju högre inkomst individen hade, desto högre blev avgiften (Anell m.fl., 1999). Eftersom vårdtagarna endast garanterades ett s.k. förbe- hållsbelopp efter det att avgiften var betald, kunde den enskilde ha motiv att teckna en försäkring för att skapa viss ekonomisk trygg- het på äldre dagar. Idag är denna typ av försäkring verkningslös eftersom det på na- tionell nivå beslutades om att från och med år 2002 införa ett högkostnadsskydd (s.k. max- 376 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? taxa) i äldreomsorgen. Även på kommunal nivå kan omprioriteringar både utifrån ekono- miska och ideologiska motiv innebära att för- utsättningarna för tilläggsförsäkringar kan ändras på sikt. I dagsläget torde förutsättningarna för fri- villiga tilläggsförsäkringar i Sverige vara svaga. Om däremot rejäla nedskärningar skulle ske inom den kommunala omsorgen eller om avgifterna höjs kraftigt, förbättras förutsätt- ningarna för frivilliga försäkringar. Försäk- ringstekniska problem liksom utländska er- farenheter pekar dock mot att en frivillig äldrevårdsförsäkring inte ens med sådana förutsättningar kan nå en betydande omfatt- ning. Avslutande kommentarer Två fördelar med frivilliga tilläggsförsäkringar kan urskiljas. Genom att utnyttja den enskil- des betalningsvilja kan det ge ett pengatill- skott till äldreomsorgen. Konkurrensen mel- lan försäkringsgivarna kanske också kan sti- mulera utvecklingen av äldreomsorgen i strä- van att tillmötesgå kundernas önskemål på olika tjänster. Enligt Cohen (2003) har det till exempel skett en betydande produktutveck- ling av försäkringarna i USA där innehållet anpassats till de tjänster som inte ersätts via Medicaid. Det gäller inte minst möjligheter att vårdas i sitt eget hem. Om det skulle anses önskvärt med frivilliga tilläggsförsäkringar i Sverige så måste sanno- likt förutsättningarna för äldreomsorgen änd- ras. Om man t.ex. tänker sig att en obligatorisk äldrevårdsförsäkring införs blir bilden en an- nan. En obligatorisk äldrevårdsförsäkring krä- ver t.ex. ett nationellt och standardiserat be- hovsbedömningssystem (Edebalk & Svens- son, 2000 och 2003). I sådana fall blir tilläggs- försäkringarna oberoende av kommunala va- riationer och utgångspunkten för hur produk- ten och försäkringsutfallet definieras blir den- samma oberoende var i landet försäkrings- tagaren bor. En annan förutsättning som kan diskuteras är om staten kan gå in och garantera tilläggs- försäkringarna för politiska risker. Att kunna ge garantier som dels spänner över en mycket lång tid, dels som täcker in alla de komponen- ter som kan påverka den enskilde att teckna en försäkring är knappast tänkbart. De politiska riskerna är således svåra att undvika vid frivil- liga försäkringar. En tredje förutsättning torde vara att ersätt- ningen blir skattefri och dessutom inte räknas som inkomst vid ansökan om t.ex. bostadsbi- drag. Försäkringsersättningen i Storbritannien är skattefri, men betraktas som inkomst vid ansökan om inkomstprövande sociala förmå- ner. I vissa delstater i USA är premierna skattesubventionerade i syfte att öka efterfrå- gan på försäkringen. En fjärde förutsättning är att marknaden regleras i syfte att nå standardiserade produk- ter och försäkringsvillkor så att konsumenter- na kan jämföra olika försäkringar. Argumen- ten för en reglering är att försäkringarna är svåra att förstå för den enskilde (The Royal Commission on Long Term Care, 1999a, HM Treasury report, 2001). Många köper sin för- säkring vid en tidpunkt då deras livssituation är bekymmersam och blir därför sårbara. De kanske heller inte är välinformerade om sin ekonomiska trygghet och vilken offentlig hjälp de kan få. Informationen ska inte bara hjälpa den enskilde att avgöra om försäkringen är relevant eller inte utan också tydligt visa vilka kriterier som måste infrias för att ersättning ska utgå, hur en sådan anspråksansökan går till, hur ersättningen betalas ut etc. Ett argu- ment är också att en reglering kan öka tilltron till försäkringarna och på så sätt stimulera marknaden. Kritiken mot en reglering är bl.a. att regleringen påverkar försäkringsgivarens kostnader och därmed premienivån. Regle- ringen kan också motverka flexibiliteten och utvecklingen av produkten. 377 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? Referenser ABI (Association of British Insurers). – An ABI Guide to long-term care insurance. www. abi.org.uk Anell, A., Edebalk, P.G. & Svensson, M. – Resurs- fördelning och finansiering. I : 2000-talets äldre- vård och äldreomsorg : Dokumentation av forsk- ningsforum 1999. Stockholm: Spri, 1999. (Spri rapport nr 491) Asubonteng Rivers, P., McCleary, K.J & Glover, S.H. – Long-term care financing: are current methods enough? JHHSA, 2000:473–494. Cohen, M.A., Miller, J. & Weinrobe, M. –Patterns of informal and formal care giving among elders with long-term care insurance. The Gerontologist 2001;41(2):180–187 Cohen, M.A.– Private Long-Term Care Insurance: A Look Ahead. Journal of Aging and Health 2003;15(1):74–78 Ds 1998:15. –Kommuner Kan! Kanske! : om kom- munal välfärd i framtiden. Stockholm : Fritzes, 1998. (Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.) Ds 2002:7. – Hoten mot kommunerna – en ESO- rapport om ansvarfördelning och finansiering i framtiden. Stockholm, Fritzes Offentliga Publi- kationer, 2002. (Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi – finansdepartemen- tet) Edebalk, P.G. & Svensson, M. –Äldrevårdsförsäk- ring. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårds- ekonomi (IHE), 2000. Edebalk, P.G. & Svensson, M. –Privata försäk- ringsbolag i en offentlig äldrevårdsförsäkring – möjligheter och problem. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), 2003. Evers, A. & Harding, T. –Long-term care for the elderly : Britain and Germany compared. London : Anglo-German Foundation, 1997. Fenn, P. – Financing long-term care: The potential for insurance. Research Volume 1 Chapter 3. London, The Stationery Office, 1999 (A report by The Royal Commission on Long Term Care). Grip, G. & Örtendahl, C. – Lovar och försäkrar : De äldres välfärd i en balanserad samhällsekonomi. Växjö : Sveriges Försäkringsförbund, 2000. HM Treasury – Long-term care insurance. Report from Home Financial Service Team, 2001. www.hm-treasury.gov.uk Jakobsson, U. (red.). –Vägen till välstånd. Stock- holm : SNS förlag, 1999. (Konjunkturrådets rap- port 1999) Lagergren, M. & Batljan, I. – Kommer det att finnas en hjälpande hand? I: SOU 2000:7. Långtidsut- redningen 1999/2000. Stockholm : Fritzes, 2000. Landstingsförbundet. – Svensk hälso- och sjukvård under 1990-talet. Utvecklingstendeser 1992– 2000. Stockholm: Landstingsförbundet, 2002. Lutzky, S. & Alecxih, L.M. –Enabling informed consumer choice in the long-term care insurance market. Journal of Aging and Social policy 1999;10(3):27–44 Pincus, J. –Employer-sponsored long-term care in- surance: best practices for increasing sponsor- ship. EBRI Issue brief. Washington: Employee Benefit Research Institute, 2000 (April 2000) Riksförsäkringsverket. –Socialförsäkringsboken 2001 : Årets tema Välfärd på äldre dar. Stock- holm, Riksförsäkringsverket, 2001. SCB. –Statistisk årsbok för Sverige 2003. Örebro: Statiska centralbyrån (SCB), 2002. Socialstyrelsen. – Nationell handlingsplan för äld- repolitiken. Slutrapport 2002. Stockholm: Soci- alstyrelsen, 2002. Socialstyrelsen. –Vård omsorg om äldre. Lägesrap- port 2002. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003a. Socialstyrelsen. –Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg. Stockholm: Social- styrelsen, 2003b. Socialstyrelsen. –Vård och omsorg om äldre: I Socialtjänsten i Sverige – en översikt 2003. Stock- holm: Socialstyrelsen, 2003c. Stone, R.I. –Long-term care for the elderly with disabilities: Current policy, emerging trends and implications for the twenty-first century. New York: Milbank Memorial Fund, 2000. Svenska Kommunförbundet. –Kommunala framti- der. Stockholm: Svenska kommunförbundet, 2002. Svenska Kommunförbundet. – Kommunernas eko- nomiska läge 2003. Stockholm: Svenska Kom- munförbundet, 2003. Söderström, L., Björklund, A., Edebalk, P.G. & Kruse, A. –Från dagis till servicehus: Välfärds- politik i livets olika skeden. Stockholm : SNS Förlag, 1999 (Välfärdspolitiska rådets rapport 1999) 378 Frivilliga äldrevårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? Temkin-Greener, H., Mukamel,D.B. & Meiners, M.R. – Long-term care insurance underwriting: understanding eventual claims experience. In- quiry 2000;37(Winter 2002/2001):348–358 The Royal Commission on Long Term Care –Using the Private Sector to Help Fund Long-term Care. In –With Respect to Old Age Long-Term Care – Rights and Responsibilities Research Volume 1 Chapter 4. London, The Stationery Office, 1999a. The Royal Commission on Long Term Care –The costs of long-term care now and in the future. In –With Respect to Old Age Long-Term Care – Rights and Responsibilities Research Volume 1 Chapter 1. London, The Stationery Office, 1999b. Thorslund, M & Larsson, K. –Äldres behov – en kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Stockholm: Stiftelsen Stockholm läns Äldrecen- trum, 2002. Trydegård, G-B. – Tradition, change and variation – past and present trends in public old-age care. Stockholm: Institutionen för social arbete, Stock- holms Universitet, 2000. (Stockholm Studies of Social Work:16) Westerberg, B. –Har vi råd med äldrevård när 40- talisterna blir gamla? Stockholm: Pensionsfo- rum, 2000.