Helsen er utvilsomt det viktigste aktivum vi mennesker har. Derfor er både samfunnet og den enkelte villig til å bruke store ressurser på å bevare en god helse så lenge som mulig.[1] Svært mange av de flinkeste unge søker seg til profesjoner innen helsevesenet. Men legevitenskapen er ingen eksakt vitenskap og er dessuten i rivende utvikling. Hertil er leger og annet helsepersonell også mennesker – og som sådanne feilbarlige. Det er derfor ikke til å unngå at det forekommer behandlingssvikt som ofte leder til mer eller mindre alvorlige skader. To sentrale utfordringer for helsevesenet er hvordan minimalisere risiko for skade, og hvordan håndtere de skader som oppstår i erstatningsrettslig sammenheng. Med hovedblikk på sistnevnte utfordring – men også med et sideblikk til den førstnevnte – har de nordiske landene utviklet en modell som er ganske unik i verden både i sitt altomfattende omfang, terskel for å oppnå erstatning og selve behandlingen av erstatningskravene.

1. Innledning

I 2008 kunne Norsk pasientskadeerstatning (NPE) markere sine første 20 år.  I denne artikkelen tar vi sikte på å gi et lite overblikk over virksomheten og dens utvikling, samt et lite innblikk i det skadeforebyggende arbeidet og hvordan de nordiske landene samarbeider. Det nordiske samarbeidet inneholder kanskje særlig interessante elementer fordi man her står overfor – om ikke fullt ut formelt i alle landene, så tilnærmet i praksis – ikke-kommersielle, nasjonale monopoler med felles mål og interesser, men helt uten innbyrdes konkurranse. Til sist er inntatt en oversikt over de nordiske pasientskadeerstatningsordningenes hjemmesider på web og en liten, litt tilfeldig utvalgt litteraturliste myntet på dem som har interesse for å trenge noe dypere ned i materien.

2. Kort historikk

Som ved mange nyvinninger i velferdssamfunnet, var også denne gangen Sverige først ute da det i 1975 ble etablert en frivillig, avtalebasert forsikringsløsning for pasientskadene. Omtrent på samme tid startet diskusjonen i Norge om å etablere en lignende løsning. Hovedtanken var å dekke et åpenbart behov for å styrke pasientenes erstatningsrettslige vern, sikre likebehandling av alle pasientskader samt et ønske om å trekke lærdom av de skader som inntreffer. Av forskjellige grunner skulle det imidlertid gå mange år før regjeringen nedsatte et arbeidsutvalg med oppgave å utrede og foreslå regler m.m. for en midlertidig erstatningsordning for de somatiske sykehusene. Med grunnlag i et notat fra denne arbeidsgruppen ble så NPE etablert som en prøveordning fra 1.1.1988. Det ble inngått en avtale mellom sykehuseierne – som den gang var fylkeskommunene og staten.

Administrasjonen av ordningen ble overlatt til Kommunal Landspensjonskasse (KLP).  Finansieringen skulle skje ved årlige tilskudd fra sykehuseierne, der tilskuddenes størrelse ble fastsatt av et styre som ble oppnevnt for ordningen. Samtidig ble det oppnevnt et lovutvalg som fikk i oppdrag å utrede en lovbestemt pasientskadeerstatningsordning. Meningen var at den midlertidige ordningen skulle avløses av en lovregulert ordning innen tre år[2]. Slik gikk det ikke. Antagelig fordi den midlertidige ordningen så ut til å fungere godt, ble etablering av en lovregulert ordning nedprioritert politisk. Man valgte i stedet å utvide de midlertidige reglene til også å omfatte psykiatriske sykehus og den risikomessig viktigste delen av primærhelsetjenesten, kommunelegetjenesten, fra 1.7.1992. Først fra 2003 ble så NPE en lovregulert ordning. Samtidig ble ordningen utvidet til å omfatte hele den offentlige helsetjenesten. Og NPE ble etablert som et uavhengig statlig forvaltningsorgan (direktorat) administrativt underlagt Helsedepartementet (nå Helse- og omsorgsdepartementet). Fra 1.1.2009 fikk NPE også ansvaret for pasientskadene i den private helsetjenesten.

Gjennom disse nå henløpte 21 årene har NPE vokst fra en liten organisasjon på 5-6 medarbeidere – der saksbehandlerne ventet med spenning og lengsel på neste skademelding – til en stor organisasjon med ca 110 medarbeidere som strever med å holde tritt med saksmengden. Og erstatningsutbetalingene har vokst fra beskjedne kr 62.000 i 1988 til forventet over 700 mill. kroner i 2009.

Fig.1. Noen sentrale år og hendelser i den norske og nordiske modell for behandling av pasientskader.

3. Finansieringsordning

I motsetning til Sverige, Finland og Danmark har man i Norge valgt å definere seg bort fra forsikringsbegrepet. Men i praksis er det ikke særlig store forskjeller i finansieringsopplegget for ordningene. I Norge har man for offentlig sektor valgt en pay as you go løsning der de nå fire helseregionene (spesialisthelsetjenesten), fylkeskommunene (offentlig tannhelsetjeneste) og kommunene (primærhelsetjenesten) betaler årlige tilskudd til dekning av de årlige erstatningsutbetalinger fra NPE. Driftskostnadene dekkes ved årlige bevilgninger over statsbudsjettet. NPE fører imidlertid også et forsikringsteknisk regnskap som ved utgangen av 2008 viser en teknisk underbalanse på 3,7 mrd kroner for den offentlige helsetjenesten. Dette tilsvarer avsetningene for IBNS.

For privat sektor har man imidlertid valgt en mer forsikringsteknisk løsning basert på full fondsfinansiering. Det er således opprettet et eget rentebærende fond for denne ”private” delen av NPE-ordningen. Anslag beheftet med en ikke ubetydelig usikkerhet indikerer årlige inntrufne skader i privat sektor i størrelsesorden 30 mill. kroner.

NPEs hovedoppgaver

NPEs oppgaver er kommet klart til uttrykk i forskriftene til pasientskadeloven og består i følgende enkle oppdrag, her gjengitt i en slags kronologisk rekkefølge:

a)    Gi god informasjon om ordningen og rettigheter til pasientene, helsepersonell og befolkningen generelt.

b)    Behandle pasientskadene og utbetale erstatning.

c)    Legge til rette for at helsevesenet kan utnytte erfaringene fra pasientskadene i sitt kvalitetsfremmende og skadeforebyggende arbeid (pasientsikkerhet).

Politisk er informasjonsoppgaven betonet som viktig for at pasientene skal kunne gjøre bruk av sin rett til å få prøvet sin sak. En noe varierende informasjonsaktivitet gjennom årene viser også at det er en sannsynlig sammenheng mellom informasjonsinnsatsen og det antall skader som blir meldt til NPE.

Behandling av skadesakene er vår naturlige kjernevirksomhet og byr på interessante og utfordrende oppgaver for medarbeiderne. Det er også en utfordring for ledelsen å sørge for balanse mellom ressurser og oppgaver, effektivisering og organisasjonstilpasninger etter som saksmengde og organisasjonen vokser. Og det forventes fortsatt vekst i saksmengden; Isfjellet er et hyppig brukt bilde på uheldige hendelser i helsevesenet sett i forhold til de saker som blir meldt NPE til behandling. NPE er i dag det største personskadeoppgjørsmiljøet i Norge og er av unge jurister ansett som en attraktiv arbeidsplass og et utmerket lærested for personskadeerstatningsretten og det vanskelige grenselandet mellom jus og medisin.

Pasientsikkerhetsarbeidet er et særdeles utfordrende og spennende område som nå er i en rivende utvikling over hele den vestlige verden. Man har omsider passert ”ildsjelnivået” og sikkerhetskulturen er i ferd med å bre seg til store deler av og mange nivåer i helsevesenet. En liten flik av dette arbeidet er nærmere omtalt under pkt 6 nedenfor.

5. Nøkkeltall og utvikling
Antall meldte krav og vedtak

Siden NPE ble opprettet som midlertidig ordning i 1988 har det pr utgangen av 2008 kommet inn 42 163 saker. Tilgangen av saker har økt jevnt frem til 2006, da det innkom 3 745 nye saker. De to siste årene har vist en liten nedgang i antall saker (i 2008 innkom det 3 312 saker), men det er etter all sannsynlighet en tilfeldig og forbigående tendens. NPE har budsjettert med 4 000 nye saker i 2009, herunder 200-300 saker knyttet til privat sektor.

Utbetalinger

Det ble utbetalt erstatninger med 658 mill. kroner i 2008. Samlet er det utbetalt 4,5 mrd. kroner i erstatning siden 1988. Av utbetalingene foretatt i 2008 knyttet 553 mill. kroner (84 prosent) seg til somatiske sykehus, 54 mill. kroner (8 prosent) seg til kommunehelsetjenesten og bortimot 22 mill. kroner (3,3 prosent) seg til psykisk helsevern.

De offentlige sykehusene og kommunene belastes en egenandel på kr 10 000 pluss 10 prosent av det overskytende beløpet, dog maksimum kr 100 000. I 2008 innkrevet NPE 41 mill. kroner i egenandeler.

Fig. 2. Andelsmessig fordeling av utbetalingene på erstatningsposter i 2008. Posten ”annet” består av forsørgertapserstatning, erstatning til barn samt renter spesifisert i oppgjøret.

Se vedlegg, siste side 

Medisinske områder i pasientskadesakene

NPE fattet vedtak om medhold eller avslag i nærmere 2500 saker i 2008. Medisinsk område er registrert ut i fra pasientens sykdomstilfelle, som oftest uten hensyn til ved hvilken avdeling pasienten fikk behandling, eller legens spesialitet. Fem medisinske områder representerer 64 prosent av det totale antall vedtak som ble fattet: Ortopedi/ortopedisk kirurgi er størst med en andel på nærmere 40 prosent, mens kreftsykdommer er nest størst med ti prosent. Gastroenterologisk kirurgi/fordøyelsessykdommer utgjør en andel på seks prosent, mens hjertesykdommer og fødselshjelp/kvinnesykdommer begge står for andeler på fem prosent. De tre største områdene har endret seg lite gjennom årene med hensyn til størrelse.

Hvorfor det gis medhold

De siste årene har omtrent en av tre erstatningssøkere fått medhold i NPE. I 2008 var medholdsandelen 36 prosent.

Over halvparten av vedtakene om medhold som ble fattet i 2008 er begrunnet med at det foreligger svikt under selve behandlingen.  Omtrent en av fire pasienter fikk medhold grunnet forsinket eller feil diagnose. Medhold på grunn av smitte eller infeksjon utgjør en andel på 17 prosent. Konklusjonen i disse sakene er at smitten eller infeksjonen skyldes behandlingen, og ikke forhold ved pasienten selv.

Fig. 3. Andelsmessig fordeling av årsaker til medhold i NPE 2008

Se vedlegg, siste side 

I gruppa andre årsaker til medhold finner vi den såkalte rimelighetsregelen. I disse sakene har pasienten fått medhold, selv om det ikke foreligger svikt ved ytelsen av helsehjelp, fordi skaden er så stor eller så uventet at den ikke kan anses som utslag av en risiko pasienten må akseptere. Sakene utgjør en andel på tre prosent i 2008.

Informasjonssvikt er årsak til medhold i kun en prosent av sakene i 2008. Medhold på grunn av informasjonssvikt blir gitt i saker der pasienten ikke ble informert om en komplikasjonsrisiko knyttet til et inngrep, og det framstår som sannsynlig at pasienten med slik informasjon ville valgt å avstå fra behandlingen. En god del pasienter anfører mangelfull informasjon som del av erstatningskravet. I mange av disse sakene blir det imidlertid gitt avslag fordi det er overveiende sannsynlig at pasienten ville ha latt seg behandle selv med fullstendig informasjon. I slike tilfeller viser det seg ofte ikke nødvendig å vurdere hvorvidt det foreligger informasjonssvikt.

Øvrige årsaker til medhold, er pleiesvikt og teknisk svikt, for eksempel ved medisinsk-teknisk utstyr.

6. Særlig om NPEs bidrag til helsevesenets arbeid med kvalitetsutvikling og skadeforebyggelse

I tillegg til å være ansvarlig for skader voldt i den offentlige helsetjenesten, skal NPE sørge for at det blir utarbeidet og formidlet informasjon om erstatningsordningen og pasientskadeloven til helsepersonell og pasienter og legge til rette for at opplysninger om statistikk og oversikt over skader, skadeomfang og risiko gjøres tilgjengelig i det skadeforebyggende arbeidet.

En undersøkelse foretatt omkring helseforetakenes (sykehusene) bruk av NPE-materialet viser at over 90 prosent anser dette som middels til svært nyttig i sitt eget kvalitetsarbeid.

Den kanskje viktigste bruken av NPEs materiale skjer lokalt ved den enkelte sykehusavdeling, i tilknytning til de konkrete skadesakene. Det er mange avdelinger som bruker NPE-sakene aktivt som case, herunder de sakkyndige uttalelsene eller vurderinger foretatt av NPEs rådgivende leger. NPE er kjent med flere eksempler på at avdelinger har endret rutiner etter gjennomgang av en pasientskadesak.

NPEs statistikkdatabase

Statistikkdatabasen inneholder informasjon om 30 000 erstatningssaker som har fått ansvarsvedtak i løpet av de over 20 årene pasientskadeordningen har eksistert. De medisinske opplysningene i sakene angir blant annet hvilken sykdom eller skade pasienten ble behandlet for da skaden skjedde, behandlingen som forårsaket skaden, type skade og skadens omfang. Det blir skrevet et kort resymé av samtlige vedtak.

Materialet i statistikkdatabasen egner seg også godt som kilde til medisinske artikler. Opp gjennom årene er det publisert en del artikler – bl.a. i Legetidsskriftet – med bakgrunn i opplysninger fra denne databasen. Pr våren 2009 er det ansatt en stipendiat på deltid i NPE, og vedkommende skal gå inn i alle saker der det er innvilget erstatning i tilknytning til fødselsskader på barn. Prosjektet skjer under veiledning av en professor i fødselshjelp, og er delvis finansiert gjennom midler fra Legeforeningens kvalitetssikringsfond. Resultatet skal munne ut i en artikkel som skal publiseres i dertil egnet fagtidsskrift, og som forhåpentligvis vil sette fingeren på interessante funn knyttet til fødselsskader. NPE har tro på at også andre fagområder kan belyses på samme måte i årene fremover.

Samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) og andre

NPE har etablert et godt samarbeid med Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret. Våren 2007 tok dessuten NPE initiativet til den første nasjonale pasientsikkerhetskonferansen som ble arrangert av pasientsikkerhetsenheten i september 2008. Vi arbeider til stadighet med å utvikle presentasjonen av og tilgjengeligheten til vårt eget statistikkmateriale. For NPE er det viktig at erfaringene fra skadesakene kan bidra til læring og således komme helsevesenet til gode.

7. Nordisk samarbeid

Som vi har beskrevet tidligere i denne artikkelen, har alle de nordiske landene etablert pasientskadeordninger  som gir pasientene rett til erstatning uavhengig av tradisjonelle skyldvurderinger. Heldigvis foreligger det ikke noe konkurranseforhold mellom disse ordningene, hvilket legger godt til rette for samarbeid landene i mellom.

Det er uten tvil slik at alle lands ordninger har nydt godt av å kunne hente ideer og inspirasjon fra naboland. Slik sett har det opp gjennom årene ikke vært få større og mindre delegasjoner på besøk – og ofte gjenbesøk – for å lære om hvordan andre driver sin virksomhet, diskutere forslag og til en viss grad også kopiere eller modifisere løsninger tatt i bruk andre steder.

Fra 2003 har man i tilegg til de mange ad hoc utvekslingene hatt et formalisert Nordisk møte på topplederplan. Sverige var vertskap for det første arrangementet i august 2003, og siden har stafettpinnen gått på rundgang. På de nordiske ledermøtene presenterer man utviklingsprosjekter innen saksbehandling og organisering, utveksler erfaringer, foretar benchmarking (knyttet til for eksempel antall saker, antall årsverk, antall saker i porteføljen, kostnader pr sak, etc.), og diskuterer særskilte utfordringer knyttet til så vel juridiske spørsmål som kommunikasjon- og informasjonsvirksomhet.

Det foregår også et årlig utvekslingsprogram mellom Sverige, Finland, Danmark og Norge, der tre saksbehandlere fra hvert land møtes i et vertsland og tilbringer tre arbeidsdager sammen. På disse samlingene gis det gjensidig orientering om virksomhetene, man ser på praktisk saksbehandling i vertslandet og belyser et fellestema valgt ut på forhånd. Disse samlingene blir svært godt mottatt av deltakerne, og gir i tillegg til praktisk kunnskap også en anledning til å ”løfte hodet” og skue litt utover. Ikke minst oppleves det nok svært nyttig å erfare at man har kollegaer i de andre nordiske landene som står overfor mange av de samme utfordringene i hverdagen som man selv gjør!

For nærmere informasjon om de nordiske pasientskadeerstatningsordningene, se disse hjemmesidene på internett:

www.npe.no

www.patientforsikringen.dk

www.patientforsakring.se

www.pvk.fi

Litteratur i et lite, skjønnsomt utvalg:

• Ot prp nr 31(1998-99) Om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven)
• Erling B. Breivik: Norsk Pasientskadeerstatning; Juristkontakt nr 7/98; ss. 4-13
• Syse, Førde, Førde (red): Medisinske feil. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000. ISBN 82-417-1140-9
• Bo von Eyben: Patientforsikring. C.E.C. Gad, 1993.ISBN 87-12-01722-1
• Peter Hjort: Uheldige hendelser i helsetjenesten; Gyldendal Norsk Forlag 2007; ISBN 978-82-05-37457-7
• Peter Lødrup: Lærebok i erstatningsrett (5. utgave), ss. 205-218; Gyldendal Norsk Forlag 2005; ISBN 82-05-34748-4
• Dute, Faure, Koziol (red.), No-Fault Compensation in the Health Care Sector; Springer Verlag Wien 2004; ISBN 3-211-20799-6
• XIth World Congress AIDA; Alternative Compensation Mechanisms for Damages – The Nordic Countries; Dansk Selskab for Forsikringsret 2001; ISBN 87-988421-0-2
• R.G.Jørstad, M.W.Thomsen, T.Foyn, P.Øian, B.Hagen, R.Eraker: Norsk pasientskadeerstatning – en kilde til læring; Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127; 760-2
• Nina Reiersen: Ny lov om pasientskadeerstatning, særlig om private helsetjenester; Tidsskrift for Erstatningsrett (TfE); 2004; nr 2-3; 123-137
• Rolf Gunnar Jørstad: Den nye pasientskadeloven, særlig  om offentlige helsetjenester; TfE; 2004; nr. 2-3; 138-153
• Marit Nøkleby: Nye regler om pasientskader – betydning for forsikringsselskapene; TfE; 2004; nr 2-3; 154-165
• Hanne Hagen: Erstatning ved feildiagnose; TfE; 2005; nr 3-4; 196-228
• Jan Storvik: Erstatning ved feildiagnose – en kommentar; TfE; 2006; nr 1-2; 108-113
• Rolf Gunnar Jørstad/Lars Kjønniksen: Erstatning etter meningokokk B vaksineforsøket; TfE; 2008; nr 1-2; 97-112

[1] Metoden som ble valgt for etableringen av NPE – først en avtalebasert, midlertidig ordning for deretter å utrede en lovbestemt ordning – er høyst uvanlig i norsk rett. Dette viser imidlertid hvor viktig regjeringen anså det var å komme raskt i gang for å dekke et ”overmodent behov”.

[2] Et noe forenklet bilde. Andre forhold, som nød, ønsker eller uvitenhet medfører ofte at den enkelte fører en livsstil som forringer helsen.