Konkurrens i ett obligatoriskt sjukförsäkringssystem - Nya direktiv för tyska sjukkassor

45 NFT 1/1997 Konkurrens i ett obligatoriskt sjukförsäkringssystem Nya direktiv för tyska sjukkassor I. Inledning Konkurrens medför kamp om överlevnad. För aktörer på en konkurrerande marknad gäller att effektiva producenter får konsu- menternas förtroende och ineffektiva slås ut. Det finns inget liknande fördelningsmönster som kan mäta sig i fråga om effektivitet och anpassning till nya förutsättningar som en marknad. Konkurrens på en fri marknad sker emellertid under det villkoret att plånbokens storlek får bestämma vad man kan köpa. Därmed sagt att de rika kan köpa sig bättre varor och service än de mindre bemedlade. För vissa varor och tjänster har den politiska viljan uteslutit allokation efter betalningsför- måga och ersatt en marknadskonkurrens med en administrativ fördelning. Detta gäller t.ex. för den gigantiska sektor som hälso- och sjukvården utgör. Där bestämmer politiker, administratörer och läkare vilken vård pa- tienterna får samt tvångsfinansierar deras egen verksamhet via skatter eller sjukförsäkringar, t.ex. landstingsskatten i Sverige eller den obligatoriska sjukförsäkringar i Tyskland. I detta administrativa fördelningsmönster rå- der det ingen naturlig konkurrens. Eftersom konkurrens i de flesta fall stimulerar männis- kor att arbeta effektivare och dessutom lyssna på vad patienterna faktiskt tycker, har den politiska viljan vänts från ett planekonomiskt tänkande till förmån för så kallade ”mark- nadslösningar” inom hälso- och sjukvården.1 Ett av de senaste och mest vitala försöken att liva upp en administrativ fördelningspolitik återfinns i det tyska sjukförsäkringssystemet. J.-Matthias greve von der Schulenburg Per-Johan Horgby Oliver Schöffski av ek. lic Per-Johan Horgby, ek. dr Oliver Schöffski och professor J.-Matthias greve von der Schulenburg 46 Den 1 januari 1993 trädde strukturlagen för hälso- och sjukvården (Gesundheits-Struk- turgesetz) i kraft. Det var en i raden av lagar som syftade till att dämpa kostnadsexplosio- nen i det tyska hälso- och sjukvårdssystemet. Till skillnad från tidigare reformlagar riktade sig udden inte bara emot kostnadsdämpande åtgärder utan också mot organisationen av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet (die Gesetzliche Krankenversicherung).2 Struktur- reformerna sammanfattades i tre punkter: införande av en riskutjämningsfond mellan sjukkassor, garantera valfrihet mellan sjukkassor, nyförordning av sjukkassornas självstän- dighet. Enligt lagskrivaren ämnade de två första åt- gärder att lösa sjukkassornas strukturella pro- blem med en snedvriden riskfördelning mel- lan sjukkassor och avsaknad av incitament för sjukkassorna att agera effektivt och kund- anpassat. I denna artikel skall vi närmare gå in på den andra punkten: valfrihet att välja sjuk- kassa. Denna milsten i tysk sjukförsäkrings- historia är det senaste steget mot en konkur- rensorienterad sjukförsäkring och började verka den 1 januari 1996. Inför denna viktiga omvälvning skall vi i det följande beskriva omfattningen av de konkurrensåtgärder som har lagstiftats i Tyskland. För kännedom ges först en allmän genomgång av det tyska sjuk- försäkringssystemet. II. Obligatoriska och frivilliga sjukförsäkringar Socialförsäkringar har en lång tradition i Tysk- land. I det tyska kejsardömet under 1800-talet grundades ett flertal sjukkassor, ofta knutna till företag eller geografisk ort. Fler och fler insåg fördelarna med en sjukförsäkring, men många tyskar, framför allt arbetare, saknade finansiella medel för att köpa sig ett försäk- ringsbrev. År 1883 införde kejsare Wilhelm den andre efter beredning av rikskansler Otto von Bismarck en obligatorisk socialförsäk- ringslag för arbetare.3 Motiven bakom denna försäkringsinnovation är omtvistad, men den allmänt växande kommunistiska arbetar- rörelsen blidkades därmed, vilket delvis för- hindrade kommunisternas genomslagskraft i Tyskland.4 Till en början omfattade socialförsäkrings- skyddet i huvudsak sjuk- och olycksfallsför- säkringar av arbetare. Som följd av en stabil ekonomisk utveckling fram till det första världskriget utvidgades försäkringsskyddet successivt till andra grupper. År 1911 sam- manfattades socialförsäkringarna i en Reich- versicherungsordnung med tre försäkrings- områden; sjuk-, pensions- och olyckfalls- försäkringar. Samma år uppgick antalet sjuk- kassor till 23 000, varav 70 procent hade färre medlemmar än 250.5 Från början av 1900- talet till idag har antalet sjukkassor minskat dramatiskt. 1993 fanns det endast 1 304 sjuk- kassor med i genomsnitt 55 000 försäkrings- tagare. Orsaker bakom denna koncentration är, förutom ekonomiska stordriftsfördelar i försäkringsbranschen, lagförändringar som vi återkommer till senare. Betraktar vi närmast den obligatoriska sjuk- försäkringen så administreras den idag av ungefär 900 sjukkassor.6 Sjukkassorna är självständiga, men staten förbehåller sig rät- ten att påverka försäkringskatalogen genom lagstiftning. Historiskt sett delas dessa sjuk- kassor in i två slag; primärkassor (Primärkas- sen) och ersättningskassor (Ersatzkassen). Primärkassorna består i sin tur av sex olika typer av sjukkassor uppdelade i allmänna lokala sjukkassor (Allgemeine Ortskranken- kassen), företagskassor (Betriebskrankenkas- sen), hantverkskassor (Innungskrankenkas- sen), lantbrukskassor (Landwirtschaftliche Krankenkassen), sjökassor (See-Krankenkas- sen) och gruvarbetarkassor (Bundesknapp- schaft). Ersättningskassorna består av tjänste- manna- och arbetarkassor.7 Innan den 1 janu- 47 ari 1996 blev man obligatoriskt ansluten till någon primärkassa utifrån kriterier om bo- sättningsort, yrke, eller tillhörighet till något hantverksskrå. Ersättningskassorna har alltid varit ett alternativ för särskilda yrkesgrupper och kan historiskt förklaras utifrån en rigid uppdelning mellan arbetare och tjänstemän allt sedan den första sjukförsäkringens tid. Den obligatoriska sjukförsäkringen betalas in av arbetstagare och arbetsgivare med lika stor andel. Premieavgiften är inkomstrelaterad och varierar beroende på vilken sjukkassa man tillhör. Sjukkassorna kan själva bestäm- ma premieavgiften. I princip är alla tyska medborgare försäkrade. Barn, studenter, ar- betslösa och andra obemedlade personer har även tillgång till den obligatoriska sjukför- säkringen. Under 1995 varierade premieavgiften i de olika sjukkassorna mellan 9 och 15,5 procent av bruttolönen upp till en högsta lönegräns på 5 850 DM per månad (Östtyskland 4 800 DM). Genomsnittlig premieavgift låg under samma tidsperiod på 13,2 procent.10 För in- komster över lönegränsen avräknas ingen premie. Se nedanstående figur hur premie- avgiften har förändrats från början av 1970 till idag. Jämte den obligatoriska sjukförsäkringen finns flertalet privata försäkringsgivare. Dessa drivs som aktiebolag eller som ömsesidiga försäkringsföreningar och underkastas stat- lig översyn enligt försäkringslagen.11 Bety- delsen och framtiden för de privata sjukför- säkringarna är delvis beroende av i vilken mån laggivaren föreskriver medlemskap i den obligatoriska sjukförsäkringen. Privata sjuk- försäkringarna är endast öppna för dem som inte är försäkringspliktiga. Personer som har en månatlig inkomst som överstiger den hög- sta lönegränsen är ej försäkringspliktiga utan kan antingen i) försäkra sig hos en privat sjukförsäkrare, ii) hos en sjukkassa eller iii) helt avstå från en sjukförsäkring. Ungefär 20 procent av befolkningen är förunnade denna valfrihet. Av dessa har nästan hälften valt en privat sjukförsäkring. En allmän jämförelse mellan privat och obligatorisk premieavgift är inte möjlig, efter- som den obligatoriska sjukförsäkringen är en omfördelande sjukförsäkring mellan genera- tioner och inkomstgrupper. Dessutom omfat- Källa:Bundesministerium für Gesundheit 1996 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 1970 1975 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Genomsnittlig premieavgift i den obligatoriska sjukförsäkringen, i procent, 1970–1996 8, Västtyskland 9 48 tar den obligatoriska sjukförsäkringen auto- matiskt flera medförsäkrade, såsom make/ make och barn. Privata sjukförsäkrings- kontrakt ‘skräddarsys’ efter försäkrings- tagarnas önskemål, samt differentieras efter kriterier om ålder, kön och hälsostatus. Som privatförsäkrad patient har man dessutom möjlighet att köpa sig bättre vård och service. Vissa privata kontrakt garanterar behandling av en överläkare, enkelrum, bättre mat etc. Dessa specialförmåner är tungt vägande skäl för många att lämna den obligatoriska sjuk- försäkringen. Det är därför ingen överraskning att privata sjukförsäkringar i allmänhet är dyrare. Men för en frisk, ensamstående och ung höginkomstagare kan det faktiskt bli bil- ligare att lämna den obligatoriska försäk- ringen och istället teckna privata sjukförsäk- ringar.12 III. Valfrihet att välja sjukkassa Allmänna bestämmelser Sedan den 1 januari har alla försäkringstagare i den obligatoriska sjukförsäkringen rätt att välja vilken sjukkassa de vill tillhöra. Med- lemskap grundar sig inte längre på tvång föreskriven i lag utan istället på en rättighet att välja. För att undvika att sjukkassorna gör en selektion av personer med låg sjuklighet, får de inte neka någon sökande medlemskap (kontraktstvång). I och med detta steg har skillnaden mellan primär- och ersättnings- kassorna upplösts. De enda särbehandlade sjukkassorna är för närvarande sjömanskassor, gruvarbetarkassor och flertalet lantbrukskas- sor.13 Personer som arbetar i yrken besläktade till dessa sjukkassor har ingen valfrihet utan är tvångsmedlemmar även i fortsättningen. Ersättningskassorna har traditionellt sett en särskild status då de i huvudsak försäkrar tjänstemän. Innan den 1 januari 1996 gjorde arbetare sig onödigt besvär med att ansöka om medlemskap i en ersättningskassa. Detta medförde att ersättningskassorna försäkrade relativt homogena riskgrupper, ofta med låg morbiditet. I och med att ingen sjukkassa (förutom de tre ovannämnda) får neka någon sökande medlemskap tillåts inte en diskrimi- nering av arbetare längre. Det enda kravet som måste uppfyllas är dock att försäkrings- tagaren måste bo eller arbeta inom ersättnings- kassans upptagningsområde. Härvid uppkom- mer dock en möjlighet för riskselektion per geografiskt område, vilket är speciellt käns- ligt i ekonomiskt svaga regioner i det forna DDR. För att förhindra att ersättningskassor koncentrerar sina verksamheter till regioner med höga avkastningsmöjligheter är det inte tillåtet att godtyckligt förändra det geografiska området som kassorna arbetar på.14 Särbehandlade enligt den nya lagen förblir företags- och hantverkskassorna. Dessa sjuk- kassor är endast valbara för personer som arbetar inom det försäkrade företaget eller tillhör det speciella hantverksskrået. Till skill- nad mot andra försäkringspliktiga har anställ- da vars företag har en sjukkassa eller hantver- kare vars intresseorganisationer bedriver en sjukkassa möjlighet att välja mellan den egna sjukkassan och alla andra sjukkassor. Som för de andra sjukkassorna gäller det för före- tags- och hantverkskassor att de inte får neka någon som enligt statuterna är berättigande medlemskap. Utövande av valrättighet Lagtexten utgår ifrån att den sjukförsäkrade är en aktiv part i fråga om val av sjukkassa. Detta innebär att hon/han själv skall uppsöka den sjukkassa hon/han vill ha och att ingen annan, ej heller arbetsgivaren, har rätt att påverka vilken sjukkassa den berörda skall välja. Eftersom arbetsgivaren betalar in hälf- ten av försäkringspremien finns det incita- ment för arbetsgivaren att styra den försäk- ringspliktiga, men ett sådant beteende är allt- så rättsvidrigt. Val av sjukkassa är en person- lig rättighet. 49 Rättigheten att välja en sjukkassa innebär också en rättighet att avstå från att välja. När det aktiva sjukkassevalet uteblir, inträder reg- ler för passivt medlemskap. Laggivaren har uppmanat sjukkassornas förbundsorganisa- tioner att utveckla ett system för fördelning av ”soffliggarna”.15 I de regler som nu gäller fördelas passiva försäkringspliktiga enligt de två sista siffrorna i varje enskilds socialför- säkringsnummer. En speciell sifferkombina- tion koderas därmed till en viss sjukkassa. Detta slags fördelningsnyckel beräknas efter sjukkassornas inbördes marknadsandelar, dvs. små sjukkassor får en lägre tilldelning medan stora sjukkassor erhåller fler ”passiva” för- säkringstagare. Man kan endast växla en sjukkassa vid slutet av varje kalenderår och uppsägnings- tiden är i regel tre månader. Efter ett byte av sjukkassa är man bunden vid den nya i minst tolv månader. Dessa begränsningar i valrät- tigheten är till för att minska de administrativa kostnaderna som uppkommer i samband med ett byte. Det är dock möjligt att byta sjukkassa när yttre omständigheter förändras, som t.ex. vid nyanställning, flyttning till annan ort, övergång till pension etc. Konkurrensområden 1993 års strukturlag för hälso- och sjukvår- den har förstärkt försäkringstagarnas posi- tion i det tyska sjukförsäkringssystemet. Fram- för allt gäller det försäkringstagarnas nya rörlighet. Marknadens allokationsprincip – kunden bestämmer – har börjat få intrång i den stelbenta tyska byråkratin. För att behålla sina försäkringstagare och därmed säkra över- levnaden är sjukkassorna nu tvungna att pro- filera sig. Två konkurrensområden är av sär- skilt intresse: storleken på premieavgiften och sjukkassornas kundorientering. Sjukförsäkringsbeloppet är proportionellt mot lönen till och med den högsta lönegrän- sen. Sjukkassornas intäkter är alltså beroende av dels premieavgiftens storlek och dels med- lemmarnas inkomster. Eftersom det är känt att korrelationen mellan inkomst och sjuklig- het är hög, empirin visar att låginkomsttagare uppvisar större sjuklighet än höginskomstta- gare,16 infördes 1994 en så kallad riskutjäm- ningsfond. Denna fond omfördelar premie- intäkter från sjukkassor med stora grupper höginkomsttagare till sjukkassor med i hu- vudsak låginkomsttagare. Fördelen med den- na omfördelning är förstås att sjukkassor som verkar i svaga inkomstskikt inte skall behöva ta ut för höga premier. Detta sker dock till priset av en försvagad incitamentsstruktur. Riskutjämningsfonden fixerar inkomstsidan av sjukkassornas verksamhet och de enda alternativ som kvarstår för att sänka premie- avgiften är att påverka kostnaderna. Också detta visar sig problematiskt. Mot bakgrund av en laggiven försäkringskatalog, som spe- cificerar vilka hälso- och sjukvårdstjänster som en försäkrad är berättigad till, och dess- utom centralt förhandlade sjukhus- och läkar- vårdstaxor så är sjukkassornas möjligheter att sänka kostnaderna inom hälso- och sjukvår- den starkt begränsade. Vad sjukkassorna verk- ligen kan påverka är deras egna administrati- va kostnaderna. Enär dessa endast uppgår till fem procent av de totala kostnaderna, blir effekten av även drastiska administrativa ned- skärningar likväl marginella. Vi ser att kon- kurrens om premieavgiften visserligen är önskvärd men i realiteten svår att förverkliga för en enskild sjukkassa. Sedan införandet av den obligatoriska sjuk- försäkringen i slutet av 1800-talet har sjuk- kassorna sett sina huvudsakliga uppgifter som förvaltare. Men en sjukkassa förvaltar inte enbart försäkringsinbetalningar utan erbju- der en tjänst, närmare bestämt en service för att minska de ekonomiska effekterna av hälso- risker. I linje med en ökad konkurrens föränd- ras medvetenheten om sjukkassornas uppgif- ter. Sjukkassornas tjänster består dels av den konkreta utformningen av försäkringsutbu- det och dels hur kunderna bemöts av sjukkas- 50 san. Bortom den laggivna försäkringskatalo- gen, finns det möjligheter för sjukkassan att erbjuda tilläggstjänster åt sina försäkrings- tagare.17 Ett område där sjukkassornas har beviljats frihet att öka försäkringsutbudet gäller friskvård. Preventiv friskvård uppfat- tas allmänt som en investering för framtiden och redan nu kan man märka hur vissa sjuk- kassor profilerar sig som ”hälsokassor”, er- bjudande ett rikligt utbud av allmän hälso- främjande aktiviteter. En välformulerad frisk- vårdsstrategi attraherar hälsomedvetna per- soner, vilket förhoppningsvis medför lägre kostnader för sjukkassan. Denna orientering av försäkringsutbudet efter försäkrings- tagarnas önskemål är ny. Innan valfriheten att välja sjukkassa infördes den 1 januari 1996 tvångstilldelades de flesta tyskar en primär- kassa. För primärkassorna fanns det alltså inga krav att tillgodose försäkringsgivarens behov utöver det som stipulerades i lag. Er- sättningskassorna, som hela tiden har varit tvungna att attrahera medlemmar, har däre- mot utvecklat en servicepolitik som visat sig gångbar. Öppningstider, kundbemötande, närhet etc. är numera faktorer som ingen sjukkassa har råd att förbise. Även om mycket har skett, kvarstår dock det faktum, att angå- ende sjukkassornas kundorientering, så finns det mycket övrigt att önska. IV. Strukturella förändringar En fri marknad kännetecknas av fritt in- och utträde. Så är inte fallet i det tyska sjukförsäk- ringssystemet. Enligt det nya rättsläget kan enbart företags- och hantverkskassor nystar- tas. Vill en arbetsgivare starta en sjukkassa måste han uppvisa en försäkringspliktig personalstyrka på minst tusen personer. Istäl- let för att grunda nya sjukkassor uppmanar laggivaren sjukkassorna att koncentrera sjukförsäkringen i större enheter.18 En av orsakerna bakom denna uppmaning är de stordriftsfördelar som finns i en försäkrings- industri. Små regionala försäkringsgivare kan inte utnyttja diversifikationsfördelar som stora försäkringspooler kan och i större enheter finns det utrymme för kostnadsbesparingar och rationaliseringar genom att t.ex. dela på administrativ personal. Tendensen går också mot fusioner. Så fanns det exempelvis 272 lokala sjukkassor i december 1992. Tre år senare hade antalet sjunkit till endast 20 styck- en.19 Sedan den 1 januari 1996 gäller också nya regler för utträde ur marknaden. Om till- syningsmyndigheten finnar att en sjukkassa är på obestånd, kan han begära att sjukkassan skall stängas. Innan denna regel trädde i kraft hade ju primärkassorna funktionen som ”upp- samlingskassor”. Personer som inte hade nå- gon annan tillhörighet tilldelades medlem- skap i en primärkassa. Med den nyvunna valfriheten upphör primärkassornas funktion som ”första” försäkrare och därmed finns inga formella hinder att stänga en sjukkassa. Eftersom ny sjukkassor inte kan startas, bortsett från företags- och hantverkskassor, samtidigt som laggivaren befrämjar större enheter, kännetecknas dagens tyska sjukför- säkringssystem av en stark koncentrations- process. Hur långt denna sammanslagning av sjukkassor tillåts att gå, återstår att se. Det är dock inte omöjligt att ”marknaden” för obli- gatoriska sjukförsäkringar snart kommer att ske under en oligopolistisk marknadsstruk- tur. De sjukkassor som en gång i tiden grun- dades för en viss yrkesgrupp förlorar allt mer sin ursprungliga identitet. Den inslagna vä- gen går mot likriktade sjukkassor som tävlar på en starkt reglerad marknad. V. Sammanfattning Strukturlagen för hälso- och sjukvården har med det senaste lagförändringen angående valfrihet att välja sjukkassa och som trädde i kraft den 1 januari 1996 skapat förbättrade förutsättningar för en reglerad konkurrens 51 inom det obligatoriska sjukförsäkringssyste- met i Tyskland. Det är emellertid för tidigt att avgöra hur denna förändring kommer att ut- falla. Dels kunde de första fluktuationerna först ske i slutet av 1996 och denna rörlighet har ännu inte kunnat analyserats. Dels för- knippas sjukförsäkringar med traditionellt handlande, dvs. man förblir gärna sin sjuk- kassa trogen. I vilket fall som helst kan man redan nu säga att valfriheten har påverkat sjukkassornas beteenden. Omstruktureringar och rationaliseringar är direkta följder av den potentiella kundrörligheten. Sjukkassor för- söker också profilera sig gentemot varandra och kundorientering är åtminstone det offici- ella honnörsordet. Vidare talar mycket för att valfriheten kommer att innebära ökad effek- tivitet hos sjukkassorna. Med en laggiven försäkringskatalog är den administrativa si- dan en av de få utgiftsposterna sjukkassorna kan påverka. Att detta i sin tur leder till fusioner är för närvarande inget större pro- blem. Visar det sig dock att koncentrations- processen leder till oligopol måste stordrifts- fördelarna i sjukförsäkringsindustrin vägas mot välfärdsförluster på en marknad med få aktörer. För svenskt vidkommande är det viktigt att följa utvecklingen av sjukkassesystemet i Tyskland. Om svenska försäkringsgivare vill vara med och tävla om rätten att sjukförsäkra den dag då Landstingens monopol som huvud- män för både finansiering och produktion upphävs, krävs det kunskap och framförhåll- ning. För att vara trovärdiga alternativ till Landstingen måste svenska försäkringsgivare övertygande visa att de behärskar uppgiften att samtidigt vara effektiv, ha kostnadskont- roll och leva upp till solidaritetens mål.20 Vill man från försäkringsindustrins sida visa att finansiering av hälso- och sjukvården sköts bättre av fristående privata sjukkassor bör man inte förbise erfarenheter från den regle- rade konkurrensmarknaden i Tyskland. Noter 1 Ett exempel på en marknadslösning inom svensk sjukvård är införandet av ”interna marknader”, där en ”köp och sälj”-modell fördelar resurserna inom sjuk- husen. Rehnberg (1995) har skrivit en bra översikt om för- och nackdelar med interna marknaderna i svensk sjukvård, se vidare Horgby (1997). 2 En av huvudorsakerna till strukturlagen, och framför allt dess snabba beredning i förbundsdagen, var att den genomsnittliga premiesatsen höjdes från 12,2 % i början av 1991 till 13,4 % i slutet av 1992. Denna höjning till trots, underskottet i hälso- och sjukvården uppgick till hela tio miljarder DM under 1992. 3 Weber (1995, s. 2 ff.). 4 För vidare upplysningar om Bismarks roll hänvisas till Gall (1980). 5 Schneider et al. (1995, s. 198). 6 1994 uppgick antalet sjukkassor till 897, som försäk- rade totalt 71,71 miljoner medlemmar (Schneider et al. 1995, s. 201) 7 § 4 SGB V (SGB V = Sozialgesetzbuch V motsvarande svensk hälso- och sjukvårdslag). 8 Prognos för 1996. 9 Premieavgiften redovisas för de förbundsstater som ingick i Förbundsrepubliken Tyskland (BRD) innan statskontraktet med den Tyska Demokratiska Repu- bliken (DDR) stadfästes den 18 maj 1990. 10 Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens (1995, s. 53). Sjukvårdssektorn har expanderat kraf- tigt de senaste årtionden. 1960 låg inbetalningskvoten på 8,4 procent och 1994 hade den stigit till 13,3 procent. (Mehl 1995). 11 Versicherungsaufsichtsgesetz 12 Se vidare i Horgby (1996). 13 Jfr. §§ 176 och 177 i SGB V. 14 Ersättningskassornas verksamhetsområde måste följa indelningen i förbundsstater eller gälla för hela Tysk- land (Schöffski, Galas och von der Schulenburg, 1996). 15 Jfr. § 175 Abs. 3 SGB V. 16 Jfr. Breyer och Zweifel (1997). 17 Jfr. § 194 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. 18 Jfr. § 144 Abs. 1 SGB V. 19 Schöffski, Galas och Graf v.d. Schulenburg (1996). 20 Se vidare von der Schulenburg (1992) för en närmare specificering av dessa mål 52 Litteraturförteckning Ausgewählte Basisdaten des Gesundheits- wesens (1995), Verband der Angestellten- Krankenkassen e.V., Siegburg. Breyer, F och Zweifel, P. (1997), Gesund- heitsökonomie, Berlin, Heidelberg. Gall, L. (1980), Bismarck, Frankfurt. Henke, K.-D., Ade, C., Murray, M.M. (1994), ”The German Health Care System: Structu- re and Changes”, Journal of Clin. Anesth., 6, 252-262. Horgby, P.-J. (1996), Ersättning av privat- läkare och sjukgymnaster i Tyskland: En deskriptiv analys, Underlagsrapport till översynen av de nationella taxorna för lä- kare och sjukgymnaster (Dir 1995:150), Stockholm. Horgby, P.-J. (1997), ”Two Ways to Organize Health Care: A Description of the Swedish and German Health Care Systems”, forth- coming in Proceedings from the Baltic Se- minar, Copenhagen. Mehl, E. (1995), ”Hausarztzentriertes Ver- sorgungssystem”, DOK, 460-462, 77. Jahr- gang. Rehnberg, C. (1995), ”The Swedish Expe- rience with Internal Markets”, in Jérome- Forget, M., White, J. and Wiener, J.M. (eds.), Health Care Reform Through Inter- nal Markets: Experience and Proposals, Québec. Schneider, M., Biene-Dietrich, P., Gabanyi, M., Hofmann, U., Hiber, M., Köse, A., Sommer, J.H. (1995), Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich. Ausgabe 1994, Laufende Berichterstattung zu aus- ländischen Gesundheitssystemen, Augs- burg. Schöffski, O., Galas, E. och greve von der Schulenburg, J.-M. (1996), ”Der Wettbe- werb innerhalb der GKV unter Berück- sichtigung der Kassenwahlfreiheit”, Sozi- aler Fortschritt, 12, 293_305 Greve von der Schulenburg, J.-M. (1992), ”Att samtidigt vara effektiv, ha kostnads- kontroll och leva upp till solidaritetens mål”, i Culyer, A.J. et al., Svensk sjukvård – bäst i världen?, Stockholm. Sozialgesetzbuch V (SGB V) (1995), Bonn. Weber, S. (1995), Die Organisation der ge- setzlichen Krankenversicherung, Berlin.