Äldrevårdsförsäkringar i USA - Praktiska och finansiella lösningar för en åldrande amerikansk befolkning

241 Äldrevårdsförsäkringar i USANFT 3/2004 Ökande kostnad för äldrevård Svenska folket lever längre och därmed växer trycket på en redan hårt ansträngd äldrevård. Ökande vårdkostnader leder oundvikligen till diskussioner rörande hur vi i Sverige praktiskt och ekonomiskt ska tillgodose de äldres be- hov. I länder som Tyskland, England, Japan och USA tar privata frivilliga och obligatoris- ka äldrevårdsförsäkringar över en del av kost- naderna och ansvaret från samhället. Införan- det av äldrevårdsförsäkringar har diskuterats även i Sverige. Det finns bolag som överväger produkten, men än så länge har inget försäk- ringsbolag erbjudit sådana försäkringar på den svenska marknaden. I Sverige löper inte heller för närvarande den enskilde någon av- sevärd ekonomisk risk, tack vare utformning- en av det svenska skattefinansierade social- försäkringssystemet med maxtaxa inom äldre- Äldrevårdsförsäkringar i USA Praktiska och finansiella lösningar för en åldrande amerikansk befolkning av Jörgen Olsén Jörgen Olsén jorgen.olsen@hannover-re.com I USA, Sverige och övriga västländer lever människor allt längre. Därmed växer behovet av äldrevård. Svensk skattefinansierad äldre- vård koncentreras på de mest behövande vilket aktualiserar debatten om ansvarsfördelningen mellan privat och offentlig äldrevård i Sverige. Denna artikel beskriver hur amerikanska försäkringsbolag arbetar praktiskt med försäljning, medicinsk riskbedömning och skaderegle- ring, samt med aktuariella och finansiella frågeställningar inom äldre- vårdsförsäkringssegmentet på den amerikanska marknaden. vården. I takt med att äldrevården koncentre- ras till de mest behövande och ansvaret för enklare tjänster lämnas till anhöriga kan be- hovet av kompletterande privata försäkrings- lösningar komma att öka (Spjuth, 2003). Det- ta ställer krav på samordning mellan privata och offentliga försäkringar i Sverige. Erfaren- het från försäljning, riskbedömning, skade- reglering, produktutveckling och prissättning i den omfattning som krävs för att utveckla en för den försäkrade värdefull och för försäk- ringsbolagen lönsam produkt saknas i Sverige idag. Jörgen Olsén arbetar som aktuarie vid återförsäk- ringsbolaget Hannover Re i Stockholm. Han har en doktorsexamen i matematisk statistik från Uppsala universitet. Artikeln bygger på erfarenheter från en studieresa som finansierats av Svenska Försäkringsföreningens Minnesfond och Max Matthiessens Jubileumsfond. 242 Äldrevårdsförsäkringar i USA Behovet av äldrevårdsförsäkringar i USA och lärdomar för Sverige Det amerikanska socialförsäkringssystemet och därmed även den enskildes kostnad för äldrevård skiljer sig avsevärt från det svenska. I USA finns det ett växande utbud av alterna- tiva vårdformer för de äldre innefattande oli- ka former av vård i hemmet, på servicehus, på sjukhem och på långvårdsavdelningar. Sam- tidigt som man i USA har möjlighet att välja en individuellt anpassad äldrevårdsform står individen också själv för en större del av den faktiska vårdkostnaden då vården endast är delvis federalt och statligt finansierad. De offentligt finansierade vårdprogrammen är Medicare och Medicaid. Medicare-pro- grammet berättigar till totalt 100 dagars delfi- nansierad långvård per person under dennes livstid. När ersättningen från Medicare tagit slut måste individen själv finansiera sina vård- kostnader, vilka på en långvårdsavdelning årligen kan uppgå till 75 000 USD. För den som inte har några tillgångar, eller som tving- ats göra sig av med alla för att betala vård, finns Medicaid-programmet, vilket ersätter långvårdskostnader, dock utan tillträde till de bästa vårdhemmen. En amerikan utan äldre- vårdsförsäkring kan alltså tvingas göra sig av med alla tillgångar för att finansiera långvård innan han är berättigad till Medicaid. Finansieringsformen för äldrevård, samt i vilken grad oskattade medel skall få användas till privata försäkringar, är en politiskt laddad fråga i USA. Dagens skatteregler är mindre fördelaktiga för äldrevårdsförsäkringar än för andra hälsoförsäkringar, vilket försäkrings- branschen försöker förändra. Amerikanen har alltså ett större behov av att skydda sig ekonomiskt mot äldrevårdskost- naderna än svensken, men en annorlunda an- svarsfördelning innebär inte att behovet eller den faktiska vårdkostnaden behöver skilja sig från situationen i Sverige. Oavsett om indivi- den betalar den direkta kostnaden eller finan- sierar vården via skattesedeln är det ett obe- stridligt faktum att äldrevård kostar stora peng- ar (Söderström, 2003). Det kan därigenom finnas vinster för Sverige att hämta genom att studera det amerikanska äldrevårdssystemet och se vilka aspekter som på ett praktiskt och ekonomiskt genomförbart sätt kan förbättra äldrevården även för den åldrande svenska befolkningen. Metod och syfte I juni 2004 deltog jag i en försäkringsinriktad äldrevårdskonferens i Washington där temat var ökande kostnader för amerikansk äldre- vård, ett statligt socialförsäkringssystem i akut pengabrist och ett stort behov av samarbete mellan det privata och statliga äldrevårds- systemet. Därefter besökte jag försäkringsbo- lag, återförsäkringsbolag och aktuariekonsult- firmor i New York och Philadelphia. Vid besöken diskuterade jag med folk som arbetar med äldrevårdsförsäkringar som säljare, medi- cinska riskbedömare, skadereglerare, aktu- arier och ekonomer. Det framstår klart för mig att det i USA finns ett stort ekonomiskt incita- ment att skaffa en äldrevårdsförsäkring. Ut- vecklingen i USA de senaste 20 åren mot ett bredare tjänsteutbud visar också komplexite- ten i produkten och belyser det nära samspel som råder med socialförsäkringssystemet. I denna artikel beskriver jag, baserat på mina egna erfarenheter från seminarier och personliga intervjuer, hur försäkringsbran- schen praktiskt arbetar på äldrevårdsförsäk- ringsmarknaden i USA idag. Jag visar hur de senaste 20 årens utveckling har gått från för- säkringar som endast täckte långvård efter en sjukhusvistelse till dagens omfattande pro- dukter med stor möjlighet för individen att själv välja på vilket sätt försäkringen ska utnyttjas. Vidare beskrivs varför priset på produkten förändrats allt eftersom man fått bättre statistik över försäkringstagarnas bete- ende, hur den medicinska riskbedömningen 243 Äldrevårdsförsäkringar i USA utvecklats och blivit mer stringent, hur man arbetar med och försöker få bättre kontroll över skadereglering, hur mäklare och säljare arbetar och avlönas samt i vilken form och i vilken grad återförsäkring används för risk- spridning och finansiell planering. Äldrevårdsförsäkringsprodukter i USA1 Utvecklingen av äldrevårdsförsäkringspro- dukter i USA speglar det ökande vårdutbudet i det amerikanska samhället. Den belyser också försäkringsbolagens tro på de äldre som en finansiellt stark grupp. Idag erbjuds hemvård från flertalet organisationer. Patienter utan omfattande medicinskt behov kan bo på ser- vicehem som erbjuder regelbunden kontroll. För de mest behövande finns klassiska lång- vårdsavdelningar med specialistutbildad per- sonal. Den privata äldrevårdsförsäkringsbranschen i USA är idag drygt 20 år. Den har vuxit med i genomsnitt 18 procent per år, även om en tendens till avmattning har synts de senaste två-tre åren. Bland dagens amerikaner har 7 procent av alla över 65 års ålder en äldrevårds- försäkring. De bolag som sålde produkter i slutet av 80-talet och början av 90-talet har haft dålig erfarenhet av produkten, både på grund av dåliga procedurer för riskbedöm- ning och skadereglering och på grund av felaktiga antaganden om räntenivåer och an- talet annullerade försäkringar. Premierna har dock höjts avsevärt de senaste åren och de produkter som nu säljs tros vara lönsamma. När produkten tog form under 80-talet var äldrevård endast tillgänglig som hemvård le- vererad av frivilligorganisationer samt på impopulära långvårdsavdelningar. Tidiga för- säkringsprodukter gav också endast ersätt- ning för just vård på långvårdsavdelningar om vården följde på en minst 7 dagars sjukhusvis- telse. Idag erbjuds mer omfattande äldrevårds- försäkringar som täcker hemsjukvård, vård på servicehem och på långvårdsavdelningar. Med försäkringsbolagens tillåtelse kan försäkring- en även utnyttjas till alternativa vårdformer allteftersom dessa dyker upp. Antingen utbe- talas en fast dagsersättning eller ges den för- säkrade ersättning för faktiska vårdkostnads- utlägg. Försäkringsutbetalningar sker anting- en livsvarigt eller under en maximal förmåns- period, så länge den försäkrade har ett vård- behov. Premieinbetalning sker i de flesta fall fram till dess vårdbehov uppstår. De äldrevårdsförsäkringar som säljs i USA är rena riskförsäkringar. En försäkringshän- delse utlöses när den försäkrade får problem med vardagssysslor, s.k. ADL-aktiviteter (eng. Activities of Daily Living). ADL-aktiviteter- na kategoriseras och definieras vanligen som möjlighet att själv klara av sex grundaktivite- ter, nämligen att äta, bada, klä på sig, gå på toaletten, förflytta sig och inneha kontinens- förmåga. Vidare tillkommer bibehållandet av en viss nivå på den kognitiva förmågan. Om den försäkrade behöver hjälp med t.ex. minst två ADL-aktiviteter eller lider av kog- nitiv oförmåga utlöses försäkringen och för- säkringsbolaget betalar ut ersättning, vanligt- vis efter en karensperiod. Definitionen av ADL-aktiviteterna samt det antal som krävs för att få ersättning är inte standardiserat, men vanligast är indelningen i de sex ADL-aktivi- teterna samt den kognitiva förmågan ovan. Beroende på hur många ADL-aktiviteter den försäkrade behöver hjälp med kan olika er- sättningsbelopp svarande mot förväntad vård- kostnad betalas ut. En mindre funktionsned- sättning kan lösas med hemhjälp medan all- varliga funktionsnedsättningar eller demens ofta kräver vård på antingen en långvårds- avdelning till en årlig kostnad för individen på upp till 75 000 USD eller på ett servicehem till ungefär halva långvårdsavdelningskostnaden. Grundförsäkringsskyddet är ofta anpass- ningsbart och den försäkrade kan välja mellan kontantersättning eller ersättning för faktiska kostnader. Han kan exempelvis välja att få 244 Äldrevårdsförsäkringar i USA tillgång till en vårdkoordinator, behålla sin plats på ett sjukhem under perioder av akut- vård, bestämma valfri karenstid, lägga till inflationsskydd med en fast årlig förmånsök- ning eller ränteindexering, eller välja att låta premieinbetalningen vara begränsad till och med t.ex. 70 års ålder. Det rika produktutbudet gör det möjligt att finna en produkt som passar varje individ samtidigt som det gör marknaden svåröver- skådlig. Utvecklingen strävar dock mot an- vändarvänliga produkter, som är framtidssäk- rade genom att de tillåter den försäkrade att själv välja det lämpligaste sättet att söka vård när behovet uppstår. Trenden just nu är en viss fokusering på vård i den försäkrades hem. Försäljningsmetoder och säljarprovisioner 2 Försäljning och distribution av äldrevårdsför- säkringar är en stor uppgift. Den största utma- ningen är utbildning av säljare och mäklare så att dessa förstår och inser behovet av produk- ten. Större delen av amerikanarna tror t.ex. att statliga Medicare täcker deras långvårdshems- kostnader för all framtid, vilket inte stämmer. Utbildningsarbetet har pågått i flera led. Återförsäkrare har publicerat artiklar i försäk- ringsbolagens tidskrifter, försäkringsbolagen har utbildat säljare genom annonsering i säl- jarnas tidskrifter, och de flesta försäkringarna säljs efter att säljare skickat ut informations- material till tänkbara försäkringstagare och sedan åkt hem till dessa och genomfört utbild- ning och försäljning i försäkringstagarens hem. Dessa s.k. äldrevårdsförsäkringsspecialister som endast arbetar med äldrevårdsförsäkringar tar hand om de flesta försäljningarna i USA. Oberoende säljare marknadsför produktutbu- det från olika försäkringsbolag medan majo- riteten är ”kurirsäljare” som endast för ett försäkringsbolags produktlinje, något som kan förklara den stora prisskillnaden som finns på till synes likvärdiga produkter. Vissa arbets- givare låter säljare marknadsföra försäkringar till sina anställda. Försäkringarna är dock fortfarande att betrakta som individuella, då riskbedömning sker individuellt och försäk- ringstagaren själv betalar premien. Ett mindre – men dock växande segment – av äldrevårdsförsäkringarna säljs av finan- siella rådgivare, vilka eftersträvar kontroll över klientens hela finansiella situation. His- toriskt sett skiljer amerikanen dock avsevärt på finansiell rådgivning och försäkringsråd- givning, vilket kan vara en bidragande orsak till att specialisterna stått för merparten av försäljningarna. Det omfattande utbildningsbehovet av kun- derna leder till stora kostnader för säljarna. Säljarna ersätts dock med provision i storleks- ordningen 70 procent av försäkringspremien det första året och därefter 5 till 10 procent årlig förnyelseprovision. Försäkringar som annulleras har i de flesta fall inget återköps- värde utan inbetalda premier stannar hos för- säkringsbolaget. Därför behövs oftast inga kontrakt rörande återtagande av utbetalda pro- visioner till mäklare vars kunder annullerar försäkringen. Medicinsk riskbedömning 3 När försäljningen är avklarad börjar försäk- ringsbolaget med sin medicinska riskbedöm- ning. Först och främst avgörs om den försäk- rade är försäkringsbar och därefter bestäms i vilken riskklass denne hör hemma. En gemensam åsikt är att medicinsk riskbe- dömning är av högsta betydelse för att få lönsamhet i äldrevårdsförsäkringar. Strikt risk- bedömning skiljer de framgångsrika försäk- ringsbolagen från de med sämre erfarenhet av produkten. Kvalitén på riskbedömningen av- speglar sig direkt i skadeutfallet och påverkar naturligtvis även de antaganden som aktua- rien använder vid prissättning och skadeesti- mering. I takt med att återförsäkrarna i USA de senaste 10 åren blivit mer restriktivt inställ- 245 Äldrevårdsförsäkringar i USA da till äldrevårdsförsäkringsmarknaden har strikt medicinsk riskbedömning blivit ett krav för att återförsäkrare skall vara intresserade av att hjälpa till med finansieringslösningar av denna kapitalkrävande produkt. Relevansen av medicinsk riskbedömning till trots anses detta vara ett långt ifrån färdig- utvecklat område. Bedömningen av hur olika riskfaktorer idag påverkar behovet av äldre- vård 30 år senare i livet är fortfarande under utarbetning. Varje försäkringsbolag har sin egen medicinska riskbedömningsmanual, även om dessa börjar likna varandra mer och mer, och manualen är en variant av livförsäkrings- manualen. Den relativt korta erfarenheten (20 år) av äldrevårdsförsäkringar innebär att bola- gen måste revidera manualerna i takt med att försäkringsportföljer mognar och erfarenhe- ten av olika symptoms påverkan på behovet av äldrevård klarnar. Det som tydligast framstår är att det vikti- gaste inom riskbedömning är att finna tidiga tecken på olika former av nedsatt kognitiv förmåga, vilket kan ge en föraning om begyn- nande demens eller Alzheimers sjukdom. Per- soner med dessa symptom betraktas som oför- säkringsbara och det står också klart att om man finner ett botemedel mot Alzheimers sjukdom skulle branschen uppleva omfattan- de förändringar. Medicinsk riskbedömning vid äldrevårds- försäkringar är en både långvarig och kostsam process i USA. I nästan alla fall börjar man med att ta in den sökandes medicinska jour- nal. Denna journal kan ge goda indikationer på tidigare fysiska problem, men historiskt sett har inte den medicinska journalen varit någon bra källa för att upptäcka framtida demens eller tecken på Alzheimers sjukdom. Därför föredras personliga besök och försäk- ringsbolagen utför egna undersökningar, spe- ciellt på personer över 65 år. Tidigt använda metoder var den ”fördröjda ord”-metoden där riskbedömaren kunde läsa upp 10 ord vartef- ter klienten ombads upprepa så många ord som möjligt. Om denne mindes färre än tre ord fick man inte teckna en försäkring. Erfa- renheten av ”fördröjda ord”-metoden var dock dålig och idag används mer avancerade un- dersökningar där ”fördröjda ord”-metoden kompletteras med tester av den sökandes orien- teringsförmåga, kapacitet att utföra enkla be- räkningar samt dennes verbala förmåga. I takt med att försäkringsportföljerna blir äldre och bolagen samlar på sig mer erfarenhet kommer riskbedömningen fortsätta att förfinas. En ytterligare orsak till vikten av strikt medicinsk riskbedömning är den riktning i vilken produkten har utvecklats. De tidiga produkterna, som gav ersättning för långvård som följde på en minst 7-dagars sjukhusvis- telse, uppmanade p.g.a. långvårdens impopu- laritet inte till överutnyttjande. Dagens bredare tjänsteutbud på äldrevårdsområdet, med t.ex. olika former av hemhjälp och servicehem och ersättningar som utlöses av ett visst ADL- behov, finns det större intresse av att nyttja. En i mitt tycke sund inställning är att man helst inte ägnar sig åt riskbedömning efter att en skada har uppstått. Man vill alltså undvika att leta orsaker till skador i den försäkrades medicinska journaler och ifrågasätta ersätt- ningsrättigheten till skador som inträffat, då detta innebär en uppenbar risk för stämningar. Man förebygger hellre genom att avstå från att teckna en försäkring vid ansökningstillfället. Skadereglering 4 Skaderegleringsmomentet är komplext vid äldrevårdsförsäkringar. Hur bedömer man om en skadehändelse har inträffat och vem ska utföra denna bedömning? Hur finner man den bäst lämpade vårdformen för varje individ och vem bör göra detta val? Hur följer man upp den försäkrades hälsotillstånd och för- ändrade vårdbehov? Detta är frågeställningar som äldrevårdsförsäkringsindustrin brottats med under produktens hela livslängd och man är idag långt från någon slutgiltig lösning. 246 Äldrevårdsförsäkringar i USA På samma sätt som medicinsk riskbedöm- ning har skadehanteringen utvecklats mycket genom åren. För de tidiga och olönsamma produkterna var skadehantering en relativt enkel procedur. Den försäkrades familjedoktor intygade helt enkelt att patienten ”behövde vård”, och försäkringsbolaget betalade ersätt- ning. Denna, mycket okvantifierbara, metod förfinades senare och doktorn fick lov att mer specifikt intyga nedsättningar i den försäkrades funktionella förmågor eller problem med den kognitiva förmågan. Doktorn kunde därmed intyga att ”patienten har tre ADL-aktiviteter som denne behöver hjälp med att utföra”. Det var dock fortfarande familjedoktorn som ut- färdade intyget. Man kan anta att denne oftast står patienten närmare än försäkringsbolaget. Produkter som utfärdats de senaste cirka 7 åren är mer specifika rörande skadereglerings- momentet. Försäkringen innehåller ofta klau- suler som ger försäkringsbolagen möjlighet att sända ut kontrollanter för att verifiera att det påstådda vårdbehovet verkligen existerar. Ett typiskt skaderegleringsförfarande bör- jar då en skadeanmälan, beskrivande den för- säkrades vårdbehov, inkommer från en vård- givare. Försäkringsbolaget analyserar anmä- lan för att avgöra om en försäkringshändelse har utlösts. Analysen innebär att pussla sam- man information från medicinska journaler och vårdhemsanteckningar samt att man even- tuellt låter en egen sjuksköterska träffa den försäkrade. Först då allt detta är gjort kan skadan regleras. Äldrevårdsförsäkringar är alltså en produkt där både riskbedömning och skadereglering är resurskrävande. Skadebehandling och skadeuppföljning 5 När en skada konstaterats är nästa utmaning att behandla den på bästa sätt. Den försäkrade kan få hemsjukvård, placeras på ett service- hem eller läggas in på en långvårdsavdelning. Försäkringsbolagen har hittills haft liten möj- lighet att påverka val av behandlingsform. När en skadeanmälan inkommit har den för- säkrade redan ofta lagts in på ett sjukhem eller på en långvårdsavdelning. Försäkringsbolagen arbetar idag aktivt på att få mer inflytande och möjlighet att styra den försäkrade till lämplig vård. Förhopp- ningarna är att detta både ska leda till lägre kostnader och att man ska kunna erbjuda en bättre vård än den försäkrade själv skulle kunnat finna. Nya produkter inkluderar därför ofta en vårdkoordinator, vars uppgift är att i samarbete med den försäkrade, försäkrings- bolaget och olika vårdgivare finna det bäst anpassade och mest ekonomiska vårdalterna- tivet för den försäkrade. Risken för otillbörligt utnyttjande och fel- aktiga skadeanmälningar beror på vilken form av äldrevård den försäkrade valt att utnyttja. Försäkringsprodukter som ersätter faktiska vårdkostnader på långvårdsavdelningar är försäkringsbolagen mindre oroade för än pro- dukter som nyttjas för hemvård efter en lind- rig skada. Hemvården kan utföras av en famil- jemedlem och risken finns att denna försöker överdriva vårdkostnaden. Vidare nyttjas ser- vicehem och hemvård av personer med ett lägre, och ofta mer svårbedömt, vårdbehov än de som är inlagda på långvårdsavdelningar. Vårdformen och personalens utbildningsnivå inom långvården är i betydligt högre grad statligt reglerat jämfört med de sysslor och den personal som arbetar på servicehem och inom hemhjälpen. Vårdbehovet på en lång- vårdsavdelning ger sig också ganska natur- ligt, medan det är svårare att avgöra om en person med hemhjälp är i behov av 2, 8 eller 24 timmars betald hemhjälp per dygn. Önskvärt, men än så länge en utopi, vore mer förebyggande arbete för att undvika ska- dor bland de försäkrade. Att arbeta förebyg- gande och förbättra hemmiljön med tekniska hjälpmedel eller genom att installera en ramp eller bredda en dörr skulle kunna vara lönsamt på längre sikt. 247 Äldrevårdsförsäkringar i USA Oavsett vilken vårdform den försäkrade behöver kan äldrevård kräva flera års skade- reglering. Försäkringsbolaget måste därför följa den försäkrades skadeutveckling. Vid vård på servicehem eller på en långvårdsav- delning kontaktas institutionen kontinuerligt (t.ex. en gång per månad) för att säkerställa att patienten fortfarande får vård och för att klar- göra vad denne får hjälp med. Vårdgivarnas information är ofta knapphändig och helst skulle försäkringsbolaget låta en sjuksköter- ska följa patienten dygnet runt för att fastställa dennes vårdbehov. Hemsjukvårdshjälp krä- ver mer arbete för att klargöra vårdbehovet då det finns en större risk för otillbörligt utnytt- jande. Även om vårdbehovet minskar kan hemvårdspatienten lätt betrakta försäkringen som en extra välkommen inkomst. Premiebestämning 6 Premien för äldrevårdsförsäkringar betalas så länge den försäkrade inte börjat få ersättning från försäkringen och skall motsvara det för- väntade skadeutfallet samt täcka försäkrings- bolagens omkostnader och vinstkrav. Aktuarien fastställer premienivåer där an- vända antaganden måste redovisas till finans- inspektionen för godkännande i respektive delstat. Lagstiftningen förespråkar att en ut- jämnad premie baserad på den försäkrades inträdesålder skall gälla under försäkringens hela löptid. Försäkringspremien har hittills kunnat justeras i efterhand för hela försäk- ringskollektivet baserat på försäkringsbolag- ens erfarenhet av skadeutfall. Riktmärket för aktuarien under äldrevårds- produkternas introduktionsfas var att 60 pro- cent av premien skulle användas till skade- kostnader. De tidiga premierna har i efterhand på grund av felaktiga aktuariella antaganden visat sig vara för lågt prissatta. För försäk- ringstagarna har det resulterat i ovälkomna premiehöjningar och detta vid en tidpunkt i livet då inkomsten ofta minskar. Enligt de aktuella riktlinjerna från finansinspektionerna, vilka nu är betydligt mer skeptiska och vak- samma på underprissatta produkter och res- triktiva till premiehöjningar, skall aktuarien intyga att de föreslagna premienivåerna täck- er förmåner, säljarprovisioner och vinstmar- ginaler och att man inte räknar med att behöva höja premierna inom överskådlig framtid. In- spektionerna avser härmed skydda försäk- ringstagarna mot framtida premiehöjningar som skulle kunna tvinga dessa att överge försäkringen vid den fas i livet då den försäk- rade behöver skyddet som mest. Premien bestäms av risken för äldrevårds- behov, möjligheten till tillfrisknande samt dödsfallsrisken för friska respektive vårdbehö- vande. Produkterna betalar inte tillbaka något till den som annullerar försäkringen och det kan vara en lång period mellan det att premier börjar betalas in till dess skador uppstår. Priset påverkas därför i hög grad även av andelen annullerade försäkringar och av räntenivåer. Vid fast daglig ersättning betalas den maxi- mala förmånen ut varje dag. Produkter med ersättning för faktiska utlägg kräver även esti- mering av framtida vårdkostnader. Indexering av utbetalningsbeloppet samt en årlig vård- kostnadsinflation måste också tas med i beräkningen. Alldeles för höga antaganden om andelen annullerade försäkringar och för höga estimerade räntenivåer har på grund av produktens utjämnade premie haft stort infly- tande på den tidigare underprissättningen av produkten. Försäkringsbolagen har olika antaganden på riskparametrarna och därigenom olika pre- mienivåer. Produkten får ett överkomligare pris om den köps tidigare i livet och medelål- dern på köparen av äldrevårdsförsäkringar har under de senaste 15 åren sjunkit från 74 år till 54 år och är ännu lägre för försäkringar som säljs via arbetsplatserna. Ett riktvärde för årspremien idag för en produkt som berättigar till 5 års daglig ersättning på 150 USD för vårdkostnader på långvårdsavdelningar, med 248 Äldrevårdsförsäkringar i USA 100 dagars karenstid och som inflationsskyd- das med 5 procent sammansatt ränta är 1 000 USD för en person med inträdesålder 40 år, 3 000 USD vid 65 år och 4 500 USD vid 70 år. För estimering av vårdbehov på en ny mark- nad saknas oftast bra alternativ till att använda populationsdata, och där eventuellt avlägsna statistiken för de fattiga (vilka inte har råd med produkten) och de väldigt rika (vilka inte behöver produkten). Överensstämmelsen mel- lan antaget vårdbehov i försäkringskollektivet och det faktiska skadeutfallet beror till stor del på striktheten vid både den medicinska risk- bedömningen och skaderegleringen och på- verkar naturligtvis i högsta grad aktuariens möjlighet till en korrekt prissättning av pro- dukten. Trots amerikanarnas 20-åriga erfaren- het av produkten har produktutvecklingen och vårdutbudet, samt förbättringen av riskbe- dömning och skadereglering, medfört att tidig statistik har ett begränsat värde vid premiebe- räkning för dagens äldrevårdsförsäkringar. Reservsättningsgrunder och kapitalplacering 7 Äldrevårdsförsäkringar är en kapitalkrävan- de produkt, vilket till stor del beror på konser- vativa amerikanska statliga reservsättnings- grunder. Vid reservsättning tillåts bolagen endast använda mycket låga antaganden på andelen annullerade försäkringar, vilket re- sulterar i att kapital måste reserveras för ett stort antal framtida skador. Bolagen tillåts som högst räkna med 5 procent investerings- ränta, vilket var ett problem tidigare när rän- tenivåerna var högre. Mellan 30 och 50 pro- cent av första årets premie måste reserveras och tillsammans med säljarnas provision ska- pas ett stort kapitalbehov för ett försäkrings- bolag under expansion. Vidare är det inte tillåtet att anta några förbättringar i sjuklighe- ten vid reservsättning, medan många bolag vid prissättning ändå antar årliga sjuklighets- förbättringar på 1-2 procent. Den utjämnade premien medför att premier kommer in långt före utbetalningar, och vård- behovslängden är osäker. Tendensen mot läg- re inträdesålder på de försäkrade medför läng- re tid tills skadeutbetalning sker och följakt- ligen krävs kapitalplacering i långa tillgångar för att säkerställa framtida utbetalningar. Återförsäkring för riskspridning och finansiell planering 8 Både behovet av och tillgången till återför- säkring på äldrevårdsförsäkringsmarknaden har förändrats under de senaste 15 åren i USA. I början av 90-talet betraktade återförsäkrarna äldrevårdförsäkringssegmentet som en ny och intressant marknad. De stora amerikanska åter- försäkrarna tävlade om marknadsandelar och utvecklade expertis inom området. Återför- säkrarna hjälpte sedan försäkringsbolagen in på marknaden genom att erbjuda så kallade nyckelfärdiga projekt. Produkten var utfor- mad och prissättningen klar och försäkrings- bolagen agerade till stor del bara som ett ansikte utåt mot kunden. Upp till 90 procent av affären behölls av återförsäkraren genom proportionell återförsäkring. Många försäk- ringsbolag kom in på äldrevårdsförsäkrings- marknaden på detta sätt. På några få år växte antalet försäkringsbolag i sektorn från några tiotal till cirka 150 för att idag ha minskat till strax över 100. Till nykomlingarna hörde både försäkringsbolag kapabla till strikt medicinsk riskbedömning samt bolag med mycket be- gränsad riskbedömningserfarenhet. Den höga riskbedömningskostnaden, de omfattande provisionerna till säljarna, samt en konservativ lagstiftning rörande reserv- sättning, gör äldrevårdsförsäkringsmarknaden i USA mycket kapitalkrävande. Även för en lönsamt prissatt produkt tar det flera år innan kassaflödet är positivt. Då de tidiga försäk- ringsportföljerna åldrades och upplevde ska- dor sågs tendenser som tydde på att produkten ofta var underprissatt som en följd av dålig 249 Äldrevårdsförsäkringar i USA medicinsk riskbedömning och för höga anta- ganden om annullerade kontrakt och ränte- nivåer. Vissa bolag hade även givit sig in på marknaden med medvetet underprissatta pro- dukter för att ta marknadsandelar. Återförsäk- rarna blev mer restriktiva till äldrevårdsför- säkringssegmentet, flertalet drog sig sakta till- baka, och de som stannade kvar på marknaden skärpte kraven på försäkringsbolagen. I dagsläget finns det runt fyra återförsäkrare som är aktiva på den amerikanska marknaden och det är svårt att få återförsäkring för klas- sisk riskspridning, speciellt för de försäkrings- bolag som endast ägnar sig åt äldrevårdsför- säkringar. De senaste årens premiehöjningar med lönsammare produkter som följd skapar dock nytt intresse från återförsäkrarnas sida. Återförsäkrarnas tidiga roll var alltså att hjälpa försäkringsbolagen in på marknaden, något som skulle kunna bli aktuellt även i Sverige vid en eventuell introduktion av pro- dukten. Uppgiften har dock förändrats de se- naste åren och idag verkar de amerikanska återförsäkrarna mest för kreativa finansiella lösningar för att hjälpa försäkringsbolagen med balansräkningen. Finansieringslösning- arna sker ofta med en återförsäkrare på Ber- muda, där reservgrunderna och kapitalkraven inte är lika omfattande som de är för ameri- kanska försäkringsbolag. Sammanfattning och lärdomar från den amerikanska marknaden Äldrevårdsförsäkringar är en dyrbar men mycket värdefull produkt för den amerikan som behöver äldrevård. Mycket tydligt har varit att framgångsrika försäkringsbolag, med nöjda kunder vars försäkring täcker och ger ersättning till det den försäkrade anser sig vara berättigad till, kräver att alla led inom försäkringsbolaget arbetar under samma pre- misser. En välutbildad säljorganisation mås- te stöttas av en strikt medicinsk riskbedöm- ningsavdelning, en välfungerande pro-aktiv, lyhörd men samtidigt hårt kontrollerad skade- regleringsavdelning, samt en aktuarieavdel- ning för pris- och reservsättning som är väl insatt i de riktlinjer som de medicinska riskbe- dömarna och skadereglerarna arbetar efter. Produktens utformning i USA med rådande statliga och federala prissättnings- och kon- servativa reservsättningsriktlinjer, den höga kostnaden för den omfattande medicinska risk- bedömningen och sättet på vilket säljarna får provision medför att äldrevårdsförsäkringar är mycket kapitalkrävande. Oavsett produk- tens långsiktiga lönsamhet krävs stora mäng- der kapital för att över huvudtaget ha råd att sälja och expandera inom äldrevårdsförsäk- ringssektorn. Litteraturreferenser för fördjupning Svenskarnas ökande livslängd, den växande kostnaden för äldrevård, utländska privata försäkringslösningar samt anpassningar av dessa till svenska förhållanden har beskrivits tidigare i svensk litteratur. Det eventuella behovet av äldrevårdsförsäkringar i Sverige diskuteras i Edebalk och Svensson (2000, 2003, 2004) där även utländska försäkrings- lösningar jämförs. Behovet av nya finansie- ringsformer för äldrevård debatteras och ak- tuariella principer används för att uppskatta framtida äldrevårdskostnader i Sverige i Sö- derström (2003). Kommun- och Landstings- förbundet framställer en något ljusare bild av svensk äldrevård där framförallt kvalitén på vård som möjliggör avancerad rehabilitering i hemmet poängteras av Spjuth (2003) och Hyttsten och Spjuth (2003). Vid fokusering på amerikanska förhållan- den rekommenderas intressegrupperna för Long Term Care på hemsidorna hos de ame- rikanska aktuarieföreningarna Society of Ac- tuaries (SOA) och American Academy of Actuaries (AAA), samt beskrivningarna av Medicare- och Medicaidprogrammen på hem- 250 Äldrevårdsförsäkringar i USA sidan för Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Erkännanden Undersökningen av äldrevårdsförsäkringsmarkna- den i USA hade inte varit möjligt att utföra utan följande personer vars insikter och erfarenheter har hjälpt mig utforma denna artikel: Claude Thau vid Thau Inc. Sally H. Leimbach vid LTC Insuran- ce Specialist. Lisa Wendt vid Blue Cross Blue Shield Florida. Anders Larsson, Dominic J. Hag- ger och Stuart B. Grodanz vid Clarendon. Vincent L. Bodnar vid Milliman USA. Andrew M. Perkins vid Gen Re LifeHealth. Jim Heyer, Donald T. Trexler, Todd B. Armstrong, Bruce A. Stahl och William W. Hunt vid Penn Treaty Network Ame- rica Insurance Company. Jürgen Elsnitz, Erik Alm och Stig Hansson vid Hannover Re. Referenser 17th Private Long Term Care Insurance Conferen- ce. -http://www.ltcedfoundation.org/conferen- ce_2004/index.htm. American Academy of Actuaries (AAA). - www.actuary.org. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). - www.cms.hhs.gov. Edebalk, P.G. och Svensson, M. – Privata försäk- ringsbolag i en offentlig äldrevårdsförsäkring – möjligheter och problem. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), 2003. Edebalk, P.G. och Svensson, M. – Äldrevårdsför- säkring. Lund: Institutet för hälso- och sjuk- vårdsekonomi (IHE), 2000. Edebalk, P.G. och Svensson, M. – Frivilliga äldre- vårdsförsäkringar – en möjlighet i Sverige? NFT 2004:(4)369-378. Hyttsten, E. och Spjuth, M. – Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet. Utveckling, omprövning, prioritering. Stockholm: Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, 2003. Society of Actuaries (SOA). – www.soa.org. Spjuth, M. – Aktuellt om äldreomsorgen. Stock- holm: Svenska Kommunförbundet, 2003. Söderström, A. – Äldreomsorg – hur kan framtida kostnader finansieras? Stockholm: SEB Trygg Liv, 2003. Noter 1 Baserat på material från föreläsningar under en konferens om äldrevårdsförsäkringar i Wash- ington DC 23-25 juni 2004, samt på diskussio- ner med en aktuarie vid Milliman Consulting. 2 Baserat på diskussioner med en säljarutbildare vid LTC Insurance Specialists, den ansvarige för operations vid Penn Treaty Network Ameri- ca Insurance Company, aktuarier vid Milliman Consulting, Thau Inc. och Clarendon, samt ma- terial från föreläsningar under en konferens om äldrevårdsförsäkringar i Washington DC 23-25 juni 2004. 3 Baserat på diskussioner med den ansvariga för medicinsk riskbedömning på Penn Treaty Net- work America Insurance Company och en aktu- ariekonsult vid Milliman Consulting, samt ma- terial från föreläsningar under en konferens om äldrevårdsförsäkringar i Washington DC 23-25 juni 2004. 4 Baserat på diskussioner med den ansvariga för skadereglering på Penn Treaty Network Ameri- ca Insurance Company, en aktuarie vid Milli- man Consulting samt material från föreläsning- ar under en konferens om äldrevårdsförsäkring- ar i Washington DC 23-25 juni 2004. 5 Ibid. 6 Baserat på diskussioner med aktuarier vid Penn Treaty Network America Insurance Company, Milliman Consulting, Thau Inc. och Clarendon, samt material från föreläsningar under en konfe- rens om äldrevårdsförsäkringar i Washington DC 23-25 juni 2004. 7 Baserat på diskussioner med en aktuarie vid Milliman Consulting. 8 Baserat på diskussioner med aktuarier vid Penn Treaty Network America Insurance Company, Milliman Consulting, Thau Inc. och Hannover Re, produktutvecklare vid Blue Cross Blue Shield Florida, samt med ansvariga för seniorprodukter vid Gen Re.